- 64 -

Спинальная селективная ангиография в шейном отделе прово- дится после катетеризации реберно-шейного и щито-шейного стволов. Ее лучше выполнять зеленым катетером с легким плав- ным изгибом на конце. В/артериально автоматическим инъекто- ром водится 2-5 мл контрасного вещества в течение 1.5-2 се- кунд. Режим сериограмм идентичен спинальной ангиографии в грудном отделе. Прием Вальдсальвы обеспечивает повышение ле- гочного давления, увеличение притока крови к правому сердцу, снижение минутного и ударного объема сердца, снижение арте- риального давления, что обуславливает лучшее контрастирова- ние сосудов. При проведении исследования под общим обезболи- ванием целесообразно обеспечить апноэ на вдохе в течение
10-12 секунд с момента введения контрасного вещества.

На протяжении всего исследования периодически просвет ка- тетера должен промываться раствором гепарина - 5000 ЕД гепа- рина на 300 мл стериального физиологического раствора хло- ристого натрия.

При невозможности выполнения селективной катетеризации реберно-шейного или щито-шейного стволов И.А.Ильинский с со- авт. (1972) рекомендует введение контрасного вещества в дозе
15-20 мл в устье подключичной артерии на фоне манжеток, на- ложенных на плечо.

2.4.8 Осложнения и опасности селективной церебральной и спинальной ангиографии

Наиболее часты следующие осложнения, требующие проведения неотложных мероприятий:

- 65 -

- тошнота и рвота после введения контрастного вещества;

- кровотечение в облости пункции сосуда, как наружное, так и формирование обширной гематомы;

- неврологические нарушения со стороны головного мозга

- очаговая симптоматика, зависящая от бассейна исследу- емого сосуда; со стороны спиного мозга чаще опоясыва- ющие боли, контратура мышц соответствующего сегмента, параплегии;

- острый стек легких вследствие недостаточности правого желудочка сердца;

- остановка сердечной деятельности.

В абсолютном большинстве случаев эти проявления крат- ковременны и самостоятельно купируются в течение 10 секунд
2-3 минут, но в случаях сохранения симптоматики более про- должительный период последствия оказываются стойкими.

По данным нашей клиники, примерно на 2000 селективных исследований отмечено 2 случая формирования аневризмы бед- ренной артерии, в одном случае - сепсис; 12 случаев тромбоза дистальных отделов катетеризируемого сосуда; в 194 случаях имел место выраженный и пролонгированный спазм сосудов; в 11 случаях эмболия, а в 8 из них летальный исход.

Как свидетельствует статистика, при выполнении селек- тивной ангиографии высока опасность различных осложнений, избежать которые позволяет тщательность проведения исследо- вания, знание вероятности развития осложнений и своевремен- ное принятие мер адекватного лечебного воздействия. Однако, несмотря на соблюдение всех профилактических мер осложнения все-же имеют место. Своевременное купирование уже развивших-

- 66 -

ся осложнений имеют решающее значение не только в получении качественных результатов ангиографического исследования, но, зачастую обуславливают судьбу пациента.

При появлении тошноты и рвоты необходимо немедленно прек- ратить дальнейшее введение контрастного вещества, заполнить катетер физиологическим раствором с гепарином, предпринять все меры профилактики регургитации (повернуть голову пациен- та на бок, освободить полость рта и носа от рвотных масс, обеспечить свободное дыхание ). При повторной рвоте произ- вести интубацию трахеи, применить гибернацию вплоть до пере- вода на ИВЛ на фоне миорелаксантов, провести дезинтоксикаци- онную, десенсибилизирующую терапию. Продолжение исследования допустимо в ситуациях, когда оно необходимо по жизненным по- казаниям - т.е. от результатов ангиографического исследова- ния зависит определение тактики оперативного вмешательства по жизненным показаниям. В этих случаях дальнейшее проведе- ние исследования возможно в условиях общего обезболевания,
ИВЛ, под прикрытием массивной десенсибилизирующей терапии и гормонов. Чаще всего в этой ситуации предполагается проведе- ние оперативного вмешательства непосредственно после получе- ния данных ангиографического исследования (например клиппи- рование артериального мешотчатой аневризмы, удаление опухоли при вклинении ствола мозга и т.д.). Во всех остальных случа- ях целесообразно прекратить дальнейшие манипуляции и удалить катетер из сосуда.

Кровотечение в области пункции магистрального сосуда - бедренной артерии обусловлено черезмерной дилятацией стенки сосуда, либо краевым повреждением стенки сосуда иглой Сель-

- 67 -

дингера. Если не удается адекватно остановить кравотичение пальцевым прижатием рядом с катетером, что хотя и затрудня- ет, но не исключает продолжение исследования, необходимо дальнейшие манипуляции прекратить, катетер удалить из прос- вета сосуда и обеспечить гемостав длительным, не менее 30-40 минут пальцевым прижатием, после чего возможно наложение да- вящей повязки на срок не менее 1 суток. При безуспешности этого приема необходимо оперативное вмешательство - опорож- нение паравезального гематомы и шов стенки сосуда.

Развитие очаговой неврологической симптоматики обусловле- но как спазмом сосудов головного или спинного мозга, так и тромбоэмболией. Наиболее частой ошибкой начинающего ангио- нейрохирурга является стремление немедленно удалить катетер из просвета магистрального сосуда, тем самым ситуация услож- няется , т.к. теряется возможность локального введения спаз- молитических препаратов, гепарина непосредственно в сосуд, в бассейне которого произошла катастрофа. Исключением из этого правила может служить лишь одна ситуация нахождение катетера с гипоплазированной зачастую единственной вертебральной ар- терии, когда восстановление кровотока по ней в максимально ранние сроки способствует немедленному регрессу клинических проявлений ишемии. Во всех остальных случаях необходимо убе- диться в отсутствии тромба в просвете, отмыть имеющиеся мел- кие фрагменты тромба ретроградным выведением крови из кате- тера, заполнить просвет катетера гепанизированным физиологи- ческим раствором хлористого натрия, ввести через катетер 2-3 мл 0.02% раствор папаверина. При катетеризации бассейнов сонных артерий для купирования спазма сосудов приемлемо вве-

- 68 -

дение 0.25% раствора новокаина до 5 мл. Новокаин и другие анестетики категорически противопоказаны для купирования спазма в бассейне вертебральных артерий из-за угрозы оста- новки сердечной деятельности и дыхания стволового генеза.

При тромбозе катетеризированного сосуда через катетер вводится раствор гепарина, фибринолизина. В зависимости от уровня тромбоза приемлемо оперативное вмешательство по мето- дике Золотника, либо наложение ЭИКМА в экстренном порядке. В комплекс консервативной терапии входит проведение временной функциональной десимпатизации (блокады звездчатого или верх- нешейного симпатических узлов, синокаротидной зоны), тера- пия, направленная на улучшение микроциркуляции, реологичес- ких показателей крови, дегигратационная терапия. Обязательно проведение десенсибилизирующей и симптоматической терапии.
Необходимо помнить, что артериальная гипертония в этих слу- чаях чаще всего носит компенсаторный характер и не требует активного купирования. Хороший клинический эффект дает при- менение актопротекторов (милдронат, димефосфор, пирацетам) в течение нескольких дней острого периода.

При формировании тромба не в сосуде, а в просвете катете- ра в большинстве случаев целесообразно прекратить дальнейшие манипуляции за исключением случаев, когда исследование про- водится по жизненным показаниям. В этих случаях допустимо низведение катетера до уровня подключичной артерии, проведе- ние его до плечевой артерии и освобождение просвета катетера от тромба с помощью проводника Сельдингера с последующим ин- тенсивным промыванием его просвета раствором гепарина. Сбро- шенный в периферическую артерию тромб, даже если и обтуриру-

- 69 -

ет просвет артерии конечности, но благодаря широкой сети анастомозов как правило не вызывает дисциркуляторных наруше- ний. После этого производится повторная катетеризация ма- гистрального церебрального сосуда и проведение церебральной ангиографии. В последущем медикаментозно поддерживается сос- тояние умеренной гипокоагуляции в течение нескольких суток.

Таким образом, ангиографическое исследования нервной сис- темы дает уникальную диагностическую информацию при целом ряде патологических состояний - при сосудистых мальформациях головного и спиного мозга, опухолях этой локализации, трав- матических повреждениях. Селективная катетеризация сосудов головного и спинного мозга имеет целый ряд преимуществ по сравнению с прямой пункций магистрального сосуда, позволяет значительно сократить количество используемого контрастного вещества, получить в течение одного исследования за 30-40 минут изображения всех сосудестых бассейнов. Однако, несмот- ря на значительные преимущества, метод не лишен недостатков, обусловленных вероятностью развития грозных осложнений. Этот момент требует обязательного соблюдения правил проведения исследования, знания мер профилактики и лечения уже развив- шихся осложнений, что в значительной степени уменьшается ве- роятность их появления, улучшаетя исходы лечения.

Перспективным является разработка принципиально новых ме- тодик исследования сосудов головного и спиного мозга, основ- ных на компъютерном анализе рентгенологического изображения при введении минимальных доз рентгенконтрастного вещества - дигитальная ангиография. До широго внедрения в клиническую практику этого метода, к сожалению еще в течение долгого пе-

- 70 -

риода клиническое значение церебральной и спинальной ангиог- рафии, как селективной, так и суперселективной не уменьшит- ся. Знание и умение выполнения ангиографического исследова- ния позволяет получать уникальную диагнофическую информацию, существенно влияющую на исход комплесного лечения нейрохи- рургических больных.

2.4.9. Транскраниальная допплерография

Метод основан на т.н. эффекте Допплера обусловленном из- менением частоты световой волны при движении источника света относительно наблюдателя. Открытие этого феномена относится к 1842 году и принадлежит Кристиану Допплеру /1805-1853/.

Первое сообщение о принципиальной возможности применения эффекта Допплера для измерения кровотока в сосудах человека принадлежит А.Sutomura /1959/. Суть метода заключается в том, что ультразвуковые колебания, генерируемые пьезоэлект- рическим кристаллом с заданной частотой, распространяется в тканях организма в виде упругих волн.

При достижении границы между двумя средами, имеющими раз- личную аккустическую плотность, часть энергии переходит в другую среду, а часть отражается от границы плотностей. Час- тота отражаемых колебаний определяется подвижностью объекта и направлением его движения относительно оси излучателя.
Разница между частотой отражаенмых и испускаемых волн назы- вается частотным допплеровским сдвигом, он имеет положитель- ное значение, если объект движется к источнику ультразвука и наоборот.Он прямо пропорционален скорости движения объекта.

- 71 -

При величине угла инсонации, близком к 0 частотный сдвиг достигает максимальных величин, что регистрируется аппара- том, как максимальный сигнал. Первые технические разработки по использования эффекта Допплера для измерения скорости кровотока относятся к концу 50-ых годов и принадлежат Franc- lin O.L. /1959,1961/.

Внедрение в клиническую практику допплерографии позволило накопить первый опыт ее использования в диагностике сосудис- тых поражений магистральных сосудов, усовершенствовать мето- дическую и инструментальную базу. Существенным препятствием на протяжении долгого периода была невозможность сонации интракраниальных сосудов из-за технической невозможности ло- кации через костные структуры. В связи с этим первые иссле- дования интракраниальных сосудов производились интраопераци- онно /Gilsbach J.M. 1983,1985/ или у детей первых месяцев жизни через незакрывшиеся роднички /Chadduck et al 1989/.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78