нии угла наклона рентгеновского стола, который будет нахо- диться в верхней точке субарахноидального пространства по отношению к горизонтальной линии субарахноидальному прост- ранству (передняя, задняя, боковые камеры ) и изменяется по- ложение больного (на спине, животе, на боку, для шейно-груд- ного отдела в косых проекциях). На участках предполагаемой паталогии и возможной деформации субарахноидального прост- ранства делается "прицельный" рентгеновский снимок.
После исследования больные в течение суток лежат в посте- ли без подушки, с несколько опущенным головным концом крова- ти, чтобы газ не проник в полость черепа и не был причиной головной боли.
ПОЗИТИВНАЯ МИЕЛОГРАФИЯ
В 1922 году Сикар и Форестье предложили для контрасти- рования субарахноидального пространства препарат липиодол, представляющий собой 8 или 40 % йодированное маковое масло, обладающее положительной контрастностью, отсюда методика на- зывается позитивная миелография.
В последующем стали применять и другие йодсодержащие пре- параты, такие как абродил, майодил, этил-йодфенилундецилаты, которые имеют сейчас историческое значение. В настоящее вре- мя для позитивной миелографии применяются водорастворимые контрастные препараты, которые имеют больший удельный вес нежели ликвор, поэтому изменяя наклон рентгеновского стола можно переместить их краниально при введении в конечную цис- терну и наклоне головного конца стола, что будет называться
- 89 -
восходящей миелографией. При введении препарата в большую затылочную цистерну и подъеме головного конца стола, конт- раст будет опускаться вниз, что именуется нисходящей миелог- рафией. Эти приемы позволяют уточнить нижнюю или верхнюю границу паталогического процесса в субарахноидальном прост- ранстве спинного мозга.
Количество амипака и омнипака, вводимого субарахноидаль- но, зависит от уровня исследования, восходящего или нисходя- щего способа контрастирования.
Контрастирование субарахноидального пространства после введения препарата продолжается около 40-50 минут, поэтому для качественных миелограмм рентгеновские снимки нужно сде- лать в этот отрезок времени. Осложнения после исследования возникают редко и выражаются в умеренной головной боли.
ПЕРИДУРОГРАФИЯ
Перидуральная миелография была предложена в 1941 году Кнутссоном и заключается в искусственном контрастировании эпидурального пространства поясничного отдела. Методика была предложена для диагностики грыж межпозвонковых дисков. В ка- честве контрастных препаратов используются водорастворимые йодсодержащие препараты, применяющиеся для контрастирования сосудистой системы: артериографии, венографии, урографии и др. (гипак, кардиотраст, верографин, урографин, диодон и другие аналогичные препараты). Случайное попадание этих растворов в субарахноидальное пространство вызывает тяжелое осложнение в виде спинальной эпилепсии, может закончиться
- 90 -
смертельным исходом, из-за чего перидурография не получила широкого распространения.
При подготовке к исследованию проводится проба на чувс- твительность к йодистым препаратам, далее общепринятая мето- дика подготовки к миелографии. За 20-30 минут до исследова- ния проводится премедикация: 1 мл 2% раствора промедола или 2 мл 50% анальгина, 1 мл 2% раствора димедрола. После выпол- нения перидуральной анестезии новокаином в промежутке между четвертым и пятым поясничными позвонками,контраст вводится в эпидуральное пространство ( 60% верографин,гепак, уротраст, либо ампипак, омнипак, димер-Х,).
Есть методика введения контраста изолировано в эпиду- ральное пространство через крестцовый канал, при этом опас- ность повреждения твердой и арахноидальной оболочек мини- мальна.
Больной укладывается на рентгеновский стол лицом вниз, под область таза подкладывается валик, в результате чего та- зовый конец туловища оказывается приподнятым, а поясничный отдел позвоночника имеет наклон книзу, создаются условия для лучшего поступления контраста в переднее эпидуральное прост- ранство.
Кожа в области крестца и копчика обрабатывается йодом и спиртом, указательным пальцем левой руки определяется вход в крестцовый канал, в этом месте производится послойная анас- тезия кожи, подкожной клетчатки и после прокола мембраны, закрывающей вход в крестцовый канал, игла поворачивается кончиком вверх, следуя параллельно задней стенке крестцового канала продвигается вглубь на 2-3 см, при отсутствии ликвора
- 91 -
при активной аспирации с целью анестезии эпидурально вводит- ся 10 мл 0,5% раствора новокаина. Игла остается на месте и через 3-5 минут через нее вводится 5 мл 60% контрастного раствора, делается контрольный рентгеновский снимок в боко- вой проекции. Убедившись по снимку, что раствор находится эпидурально, дополнительно медленно вводят еще 15 мл конт- растного раствора. Игла удаляется, в том же положении боль- ного делается боковой снимок поясничного отдела, затем боль- ной укладывается на спину и производится прямой снимок, че- рез 3-4 минуты повторно боковой снимок в положении больного на спине.
При правильном соблюдении всех требований при исследова- нии, информативность методики перидурографии довольно высо- кая.
2.6. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга.
Компьютерная томография - один из основных диагностичес- ких методов современной нейрохирургии - был предложен и ап- робирован в период с 1968 по 1973 годы в Англии на приборе EMI-scanner его создателем G. Hounsfield ( впоследствии удостоенным за это изобретение Нобелевской премии ) и J. Ambrose. Метод основан на регистрации разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями го- ловы: мягкими тканями, костями черепа, белым и серым вещест- вом мозга, ликворными пространствами, кровью. В настоящее
- 92 -
время КТ - наиболее достоверный неинвазивный метод исследо- вания, в связи с чем он нашел широкое применение в нейрохи- рургической практике.
В современных томографах фирм "Siemens", "General Еlect- ric", "Toshiba", "Philips" рентгеновская трубка в режиме об- лучения перемещается вокруг продольной оси тела больного по дуге 360 градусов. Коллимированный пучок рентгеновского из- лучения, проходя через голову пациента, в различной степени поглощается тканями, затем попадает на детекторы преобразо- вателей, которые измеряют его интенсивность. Полученные зна- чения интенсивности, ослабленного после прохождения через объект изучения, поступают в процессор быстродействующей ЭВМ, где подвергаются математической обработке. ЭВМ, в соот- ветствии с выбранным алгоритмом, осуществляет построение изображения срезов на экране видиоконтрольного устройства. Такое изображение представляет собой массив коэффициентов ослабления, записанных в квадратную матрицу (256х256 или 512х512 элементов изображения).
Цикл сканирования для КТ -III поколения не превышает 5-10 секунд, для IV поколения - до 1-2. Толщина среза варь- ирует от 1 до 14 мм. Разрешающая способность современных то- мографов позволяет обнаруживать локальные изменения тканей объемом менее 1 мм куб. Для измерения плотности ткани ис- пользуются условные единицы измерения EMI или Hounsfield (ед.H.). Согласно лабораторным данным за нулевой уровень принята плотность воды, плотность воздуха равна -1000 ед.H., плотность кости +1000 Н. Однако, границы этой шкалы могут быть расширены до +3000-4000 Н. Многочисленные исследования
- 93 -
головного мозга с помощью КТ позволили разработать систему усредненных значений коэффициентов абсорбции для различных областей нормального мозга и его патологических образований ( табл. 1 ). Различие коэффициентов абсорбции отражается в виде 15-16 полутоновых ступеней серой шкалы. На каждую такую ступень приходится около 130 значений коэффициентов ослабле- ния.
Обычно КТ проводится в аксиальной проекции, при этом наи- более выгодно использовать орбитомеатальную линию в качестве базисной для построения серии срезов. Возможности вычисли- тельной техники позволяют осуществлять полипроекционные ре- конструкции в любых плоскостях, включая косые.
На томограммах отчетливо видна нормальная и патологичес- кая картина желудочковой системы мозга, субарахноидальных ликворных пространств. Легко диагностируются очаговые и диф- фузные повреждения ткани мозга, оболочечные и внутримозговые гематомы, абсцессы, онкологические поражения мозга и оболо- чек, дислокации мозга при тяжелой ЧМТ и новообразованиях. КТ обладает определенными возможностями при прогнозировании ис- ходов черепно-мозговых повреждений.
Магнитно-резонансная томография в течение короткого вре- мени завоевала признание у нейрорентгенологов и нейрохирур- гов и в перспективе обещает стать основным диагностическим методом при широчайшем спектре заболеваний и повреждений че- репа, позвоночника, головного и спинного мозга. Мировыми ли- дерами в производстве аппаратов для МРТ являются фирмы "Philips" (Gyroscan); "Siemens"; "Instrumentarium" и др.
Физические основы метода достаточно сложны. Используется
- 94 -
свойство ядер водорода, входящих в состав биомолекул, воз- буждаться под действием радиочастотных импульсов в магнитном поле, причем процесс возбуждения наблюдается только при со- ответствии частоты радиоволн напряженности магнитного поля, т.е. носит резонансный характер. После возбуждения протоны переходят в стабильное состояние, излучая при этом слабые затухающие радиосигналы, регистрация и анализ которых лежат в основе метода. Изображение определяется рядом параметров сигналов, зависящих от парамагнитных взаимодействий в тка- нях. Они выражаются физическими величинами, получившими наз- вание "время релаксации". При этом выделяют т.н. "спиновую" (Т2) и "спин-решетчатую" (Т1) релаксацию. Релаксационные времена протонов преимущественно определяют контрастность изображения тканей. На амплитуду сигнала оказывает влияние и концентрация ядер водорода (протонная плотность), потоки би- ологических жидкостей.
Зависимость интенсивности сигнала от релаксационных вре- мен в значительной степени определяется техникой возбуждения спиновой системы протонов. Для этого используется ряд клас- сических комбинаций радиочастотных импульсов, получивших название импульсных последовательностей: "насыщение-восста- новление" (SR); "спиновое эхо" (SE); "инверсия-восстановле- ние" (IR); "двойное эхо" (DE). Сменой импульсной последова- тельности или изменением ее параметров ( времени повторения (TR) - интервала между комбинацией импульсов; времени за- держки эхо-импульса (TE); времени подачи инвертирующего им- пульса (TI) ) можно усилить или ослабить влияние T1 или T2 релаксационного времени протонов на контрастность изображе-
- 95 -
ния тканей.
MРТ обеспечивает получение срезов в произвольно выбранных плоскостях и зонах интереса. За редким исключением МРТ явля- ется более информативной, чем КТ. При поражениях, которые являются изоплотностными по данным КТ, МРТ способствует ус- тановлению правильного диагноза. К этой группе относятся хронические травматические внутричерепные гематомы, мелкоо- чаговые нарушения мозгового кровообращения, глиоматоз, низ- кодифференцированные глиомы, очаги демиелинизации и др.
С появление поверхностных катушек МРТ по праву становится основным диагностичским пособием при позвоночно-спинномозго- вых повреждениях, заменяющим миелографию. Большое значение имеет разработка специфических контрастных веществ на основе гадолиния, способствующих определять контуры очагов пораже- ния мозга на фоне его отека, точнее диагностировать некото- рые, особенно метастатические, опухоли.
2.7. Электрофизиологические методы исследования в нейрохирургии: эхоэнцефалография, электроэнцефалография.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78
