Местные изменения в доступном осмотру гнойно-септичес- ком очаге часто не соответствуют тяжести общего состояния больного и выражаются в бледности, отечности, вялости и су- хости грануляций с признаками прогрессирующего некроза этих грануляций и краев раны. Раневое отделяемое обычно скудное,

- 315 -

мутновато-грязного цвета и нередко представляется гнилостным
(ихорозным). Перечисленные местные симптомы отличаются зна- чительной стойкостью по отношению к лечебным воздействиям.

При исследовании крови характерным для сепсиса являются нарастающая гипохромная анемия гипорегенераторного или ги- попластического типа, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз с нейро- фильным сдвигом и токсической зернистостью лейкоцитов. Обна- ружение бактериемии в посевах крови больного имеет важнейшее значение в распознавании сепсиса, однако оно возможно лишь в
70 - 80 / случаев, что объясняется как непостоянством бакте- ремии, так и трудностями выделения некоторых видов возбуди- телей (анаэробы).

Течение сепсиса, как и его клинические проявления, весьма вариабельно: молниеносные формы часто заканчиваются смертью больного в течение 1 - 3 суток от начала заболева- ния, а подострый и хронический сепсис может продолжаться несколько месяцув и даже лет.

В течении сепсиса могут возникнуть различные осложне- ния: острая почечная и печеночно-почечная недостаточность, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность - они яв- ляются следствием истощения компенсаторных возможностей ор- ганизма. Кровотечения, тромбоэмболии, пролежни, пневмонии, пиелонефриты, эндокардиты являются следствием интоксикации и генерализации инфекции или сочетания их с невосполнимой по- терей белков вследствие метаболических нарушений и обильного гнойного отделяемого ("раневое истощение"). Наиболее тяжелым и специфическим осложнением сепсиса является септический шок.

- 316 -

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА

Лечение септического больного должно проводиться в тес- ном сотрудничестве нейрохирурга, терапевта, реаниматолога и иммунолога, т.к. только при всесторонней квалифицированной оценке состояния больного и особенностей течения заболевания можно более точно определить содержание и объем лечебных ме- роприятий. Индивидуализация терапии сохраняет свое значение и при лечении больных сепсисом, однако лечебная программа всегда должна строиться на основе следующих основных принци- пов.

1. Интенсивные поиски и ликвидация гнойно-сертического очага путем удаления или немедленного его вскрытия, адекват- ной санации и эффективного дренирования.

2. Целенаправленная, соответственно данным антибиоти- кограммы, антибактериальная терапия максимальными дозами ан- тибиотиков бактерицидного действия (пенициллины, апмиокс).
Антибиотики бактериостатического действия (тетрациклины) в условиях иммунологической толерантности обычно неэффективны.
Предпочтение должно быть отдано многокомпанентной антибакте- риальной терапии 2 - 3 препаратами, взаимно совместимыми и перекрывающими спектры антимикробного действия. В критичес- ких ситуациях рекомендуется сочетанное применение аминогли- козидов (гентамицин, сизомицин, амикацин) с пенициллинами
(карбенициллин, ампициллин, ампиокс) и цефалоспоринами.

3. Повышение иммунологической активности организма, его неспецифической и специфической резистентности. Это достига-

- 317 -

ется введением неспецифического гамма-глобулина, переливани- ем крови, белковых препаратов и т.д.

4. Введение ингибиторов протеолитических ферментов
(контрикал, трасилол, гордокс и т.д.) а также витаминов
А,С,Д,Е и В-группы, коферментов (кокарбоксилазы, котиамина), анаболических стероидов (ретаболил, тестостерон-пропионат и др.).

5. Поддержание гидроионного и кислотно-основного равно- весия, оптимизация объема и реологических свойств крови, коррекция коагуляционных нарушений, дезинтоксикация организ- ма с помощью средств и методов эфферентной терапии (форсиро- ванный диурез, плазмоферез, гемосорбция, инфузионная терапия и т.д.).

6. Оптимальное энергетическое обеспечение организма, учитывая, что в первые две фазы сепсиса его энергетические затраты составляют 3500 - 4000 кал. (14653,8 - 16747,2 Дж).

7. Устранение гипоксии и ее последствий путем оксигена- ции организма включая и гипербарическую оксигенацию.
.

- 318 -

ГЛАВА VII

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

7.1. Классификация закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга.

Травму позвоночника и спинного мозга многие авторы прошлого называли "печальной страницей в истории хирургии", ибо этот вид патологии связан с трудностями диагностики и лечения, частыми неблагоприятными исходами осложнений трав- матической болезни, стойкой инвалидизацией, трудностями со- циальной адаптации больных.

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга сос- тавляют в мирное время от 1.5 до 4% всех травм, несколько увеличиваясь до 6-8% в районах лесозаготовок, у рабочих гор- но-добывающей промышленности, при стихийных бедствиях, в частности, при землетрясениях, достигая 20%.

Преимущественный возраст пострадавших 20-50 лет, среди них 75% составляют мужчины. Более половины травм позвоночни- ка сопровождаются травмой спинного мозг. Повреждения шейного отдела позвоночника составляет 8-9%, грудного - 40-46%, по- ясничного - 48-51%. Травма шейного и верхнегрудного отделов позвоночника в 92-96% сопровождается травмой спинного мозга, в пояснично-грудном отделе в 30-68%. При повреждениях спин- ного мозга летальность в 1-й год после травмы составляет
72-80%. По данным американских авторов, в США ежегодно ре- гистрируется около 12 тысяч травм позвоночника и спинного

- 319 -

мозга, примерно 4 тысячи пациентов умирает в ближайшее время после травмы, а продолжительность жизни оставшихся составля- ет 15-20 лет. Так что общее число инвалидов в результате спинальной травмы составляет десятки тысяч и является серь- езной социальной проблемой.

По механизму повреждение возникает в результате прямой или опосредованной травмы. При прямом механизме имеет место удар по позвоночнику каким-либо предметом или падение на спину, удар спиной о преграду. Непрямая травма связана с чрезмерным сгибанием или разгибанием позвоночника, что наи- более характерно для повреждения шейного и поясничного отде- лов позвоночника. При чрезмерном усилии по оси позвоночника возникают компрессионные переломы этих позвонков, чаще в нижне-грудном и верхне-поясничном отделах.

Для диагностики, формулировки диагноза, определения тактики лечения, статистической обработки пользуются класси- фикацией закрытых травм позвоночника и спинного мозга ут- вержденной Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии в 1979 году, несколько конкретизированной на кафедре нейро- хирургии ВМедА.

Классификация подразделяет спинальную травму на:
1) Неосложненные повреждения позвоночника, при которых име- ются повреждения позвонков, но отсутствует травма спинного мозга. Пострадавшие с таким видом травмы лечатся в травмато- логических учреждениях.
2) Осложненные повреждения, при которых повреждение структур позвоночника сопровождается травмой спинного мозга или его корешков. Эти пострадавшие являются предметом заботы нейро-

- 320 -

хирургических учреждений, требуют нейроортопедического под- хода при лечении.

Травму позвоночника подразделяют на следующие виды:

1) Повреждения связочного аппарата (разрыв надостистой, межостистой связок, ушибы и кровоизлияния в паравертебраль- ные ткани).

2) Переломы передних структур позвонков (компрессион- ные, компрессионно-оскольчатые, линейные поперечные и про- дольные переломы тел позвонков). Оскольчатые переломы тел могут быть проникающими и непроникающими.

При переломах тел позвонков, как правило, повреждаются смежные диски, передняя и задняя продольные связки. Компре- мированное тело позвонка клинообразно деформируется (клин
Урбана), своим основанием смещающимся в сторону позвоночного канала. Одновременно может быть повреждение нескольких смеж- ных тел позвонков.

3) Повреждение задних структур, состоящих из компактной костной ткани, подразделяют на переломы дужек, поперечных, остистых, суставных отростков. Из-за особенностей строения первых двух шейных позвонков зачастую может происходить двойной перелом передней и задней дужек атланта с расхожде- нием костного кольца и смещением зуба аксиса краниально (пе- релом Джефферсона), собственно перелом зубовидного отростка аксиса.

4) Вывих позвоночника, часто сочетается с переломами тел, суставных отростков и разрывами связочного аппарата.

- 321 -

При сохранности суставных отростков происходит как бы опро- кидывание тел с формированием выраженной угловой деформации оси позвоночника и сужением позвоночного канала. При перело- мах суставных отростков и горизонтальным смещении тел поз- вонков вывих носит так называемый "гильотинный" характер, приводящий к грубой травме содержимого позвоночного канала.
Вывихи позвонков могут быть передними, задними, боковыми.
Нередко вывих носит ротационный характер, что наблюдается при одностороннем вывихе правых или левых суставных отрост- ков.

5) Сочетание различных видов повреждения передних и задних структур позвоночника, множественность повреждений, разрыв связок, повреждение и смещение межпозвонкового диска создают условия для патологической подвижности в поврежден- ном сегменте позвоночника. Такие повреждения называются нес- табильными, при них имеется опасность повторной травмы спин- ного мозга при транспортировке пострадавшего, перемещении в постели, проведении диагностических манипуляций. Неизменяю- шееся положение поврежденного сигмента при активных и пас- сивных движениях называют стабильными повреждением (вывих, компрессионный перелом тела позвонка).

6) По уровню повреждения подразделяют на повреждения шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Все многообразие повреждений позвоночника, должно быть отражено в клиническом диагнозе, определяющем тактику лече- ния. В клиническом диагнозе должна быть отражена характерис- тика травмы спинного мозга и его корешков которые подразде- ляются на следующие виды повреждений:

- 322 -

1) Сотрясение спинного мозга. Функционально обратимая форма без признаков морфологических нарушений вещества спин- ного мозга, люмбальный ликвор без патологических примесей
(без крови). Клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости, получившим название спиналь- ного шока, при этом наблюдается утрата или ослабление сухо- жильных рефлексов, расстройство чувствительности в виде ги- пестезии или анестезии, задержка мочеиспускания и стула.
Расстройства носят сегментарный и проводниковый характер.
Патогенез расстройств связан с нарушением проводимости.
Восстановление происходит при консервативном лечении в тече- ние 5-7 суток.

2) Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическим повреждением вещества спинного мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Люмбальный ликвор окрашен кровью. Повреждение мозга возникает первично и к нему при- соединяются вторичные изменения в виде очагов размягчения вследствие ишемических процессов на уровне травмы. Анатоми- ческий перерыв, встречается в двух видах: а) макроскопически видимое расхождение концов с образованием диастаза между ни- ми, б) аксональный перерыв - нарушение анатомической целост- ности на микроуровне - разрушение аксонов, при внешней це- лости спинного мозга. Нарушение функции спинного мозга про- является сразу после травмы, зависит от степени его повреж- дения и уровня. В момент травмы нарушение функции будет обусловлено явлениями спинального шока и только после его окончания неврологически можно установить истинные размеры повреждения. Независимо от тяжести повреждения спинного моз-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78