ния в области коры затылочной доли развивается квадрантная гомонимная гетеролатеральная гемианопсия.
2Расстройства речи. 0 При сохраненном сознании у пострадав- шего могут быть выявлены расстройства речи, свидетельствую- щие о локальном поражении мозга в доминирующем полушарии.
Моторная афазия. Состояние, при котором пациент понимает обращенную речь, выполняет задания, поведение адекватное, однако речевая продукция отсутствует. Отличие от состояния истерического мутизма заключается в том, что при последнем больной сохраняет способность писать и понимать написанный текст, а при моторной афазии параллельно развивается агра- фия.
Сенсорная афазия. Пациент не понимает обращенную к нему речь, а также собственную, пытается активно вести беседу, но произносит бессмысленный набор звуков при сохраненной арти- куляции речи (т.н. "словесная окрошка"). Сенсорная афазия также сопровождается нарушением чтения и письма.
Амнестическая афазия - расстройство речи при котором больной не помнит названия предметов и пользуется их функци- онально-описательной характеристикой.
Дизартрия и скандированная речь. Развиваются вследствие нарушений функции мозжечка или ствола мозга (при псевдобуль- барном синдроме).
СОТРЯСЕНИЕ МОЗГА. Является единой функциональной обрати- мой формой повреждения ткани мозга, встречающейся наиболее часто. Как правило сразу после травмы отмечается потеря соз- нания от нескольких секунд до 10-15 минут, ретро- и антерог-
- 128 -
радная амнезия, одно- или двухкратная рвота с сохраняющейся в течение первых суток тошнотой. Нарушение сознания сопро- вождается вегетососудистыми реакциями в виде побледнения ко- жи и слизистых , лябильности пульса, зачастую после травмы и на протяжении первых часов отмечается эйфория, снижение кри- тики к собственному состоянию, сменяющиеся вялостью, гиподи- намией, апатией. В последующем развивается различной выра- женности астено-вегетативный синдром, зачастую могут отме- чаться довольно длительно невротические нарушения.
Сотрясение головного мозга не сопровождается очаговой неврологической симптоматикой, развивается клиническая кар- тина, обусловленная общемозговыми симптомами - головная боль, тошнота, иногда может наблюдаться повторная рвота, оживление глубоких и торпидность, вплоть до отсутствия, по- верхностных рефлексов,изменения интенсивности фотореакции зрачков, горизонтальный нистагм.
По мере регресса неврологических нарушений и улучшения самочувствмя пострадавшего на первый план выступают проявле- ния астено-вегетативного синдрома - неустойчивые эмоциональ- ные реакции, нарушения сна, гипергидроз кистей и стоп , ко- торые регрессируют, как правило, в течение 2-4 недель, хотя в отдельных случаях отмечается сохранение астено-вегетатив- ного синдрома и на протяжении большего периода.
Исследование крови и ликвора при сотрясении головного мозга, как правило, патологии не выявляют. В первые несколь- ко суток после травмы у большинства больных отмечается неко- торое увеличение ликворного давления, нормализующееся на 5-7 сутки. В пожилом возрасте часто отмечается гипотензионный
- 129 -
синдром.
УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Более тяжелая форма поражения моз- га, сопровождающаяся морфологическими изменениями мозговой ткани, которые обуславливают развитие очаговой симптомати- ки.Ушибы мозга часто сочетаются с повреждением костей черепа и субарахноидальным кровоизлиянием. Для ушиба головного моз- га характерно наличие очаговых симптомов поражения мозга на фоне более выраженной, чем при сотрясении мозга общемозговой симптоматики. В зависимости от локализации очагов ушиба (по- лушарных, в месте удара и на противоположной стороне по ме- ханизму противоудара, в глубинных отделах, стволе мозга) клинически различают формы ушиба по локализации и выделяют ушиб больших полушарий (экстрапирамидная форма), ушиб мозга с диэнцефальным или мезенцефальным синдромами. Для первого характерно наличие артериальной гипертонии, тахикардия, ги- пертермическая реакция центрального происхождения, для вто- рого - склонность к артериальной гипотонии, лабильность пульса чаще в пользу брадикардии, температура тела нормаль- ная или несколько снижена. При локализации преимущественного поражения мозга в больших полушариях развивается симптомати- ка соответствующего выпадения функции участков коры головно- го мозга.
Ушиб лобной доли. Манифестируется парезом лицевого нерва по центральному типу с рефлекторными изменениями по гемити- пу. При тяжелом ушибе отмечаются хватательный рефлекс и реф- лексы орального автоматизма, психомоторное возбуждение, эй- фория, признаки моторной афазии. Ушиб центральных извилин
- 130 -
характеризуется центральным моно- или гемипарезом, плегией, наличием патологических рефлексов в противоположных конеч- ностях, нарушением всех видов чувствительности по моно- или гемитипу. При раздражении коры парезы сочетаются с судорож- ными приступами (джексоновская эпилепсия).
Ушиб теменной доли сопровождается нарушением чувствитель- ности по моно- или гемитипу на противоположной половине те- ла,астереогнозией, при поражении доминирующего полушария - апраксией, алексией (поражение зоны угловой извилины).
Ушиб затылочной доли. Характерно появление квадрантной гомонимной гетеролатеральной гемианопсии, при массивных оча- гах - гомонимной гемианопсии. При раздражении затылочной ко- ры доли возникают зрительные галлюцинации в виде простых фо- топсий.
Ушиб височной доли доминирующего полушария в области верхней извилины сопровождается сенсорной афазией, при пора- жении нижней извилины развивается амнестическая афазия, при формировании очага в глубинных отделах височной доли разви- вается верхнеквадрантная гемианопсия. Раздражение коры ви- сочной доли приводит к развитию сложных цветных, обонятель- ных и вкусовых галлюцинаций, в отдельных случаях - к генера- лизованным судорожным припадкам с четкой эмоциональной ау- рой.
Ушиб основания мозга сопровождается, как правило, перело- мом основания черепа. Характеризуется расстройством обоня- ния, симптоматикой поражения группы глазодвигательных нер- вов. В остром периоде локальная симптоматика поражения че- репно-мозговых нервов маскируется тяжелыми стволовыми нару-
- 131 -
шениями на фоне нарушения сознания с признаками поражения ствола мозга и, соответственно, нарушением витальных функ- ций.
В зависимости от выраженности, продолжительности клини- ческих проявлений различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.
_Ушиб головного мозга легкой степени .харктеризуется уме- ренно выраженными общемозговыми и очаговыми симптомами без признаков нарушения витальных функций. Утрата сознания дли- тельностью от нескольких минут до 1 часа. Очаговая симптома- тика имеет явную тенденцию к регрессу уже на протяжении пер- вых суток посттравматического периода. Общемозговые симптомы сохраняются несколько дольше, но также в динамике регресси- руют. Симптомов поражения ствола мозга не определяется. Об- щее состояние пострадавшего удовлетворительное или средней тяжести в первые сутки.
_Ушиб головного мозга средней степени тяжести .проявляется более отчетливой и стойкой общемозговой симптоматикой, дли- тельным нарушением сознания до комы и в последующем наруше- нием сознания по типу сопора и оглушения. Характерны дли- тельные головные боли, многократная рвота, длительное время тошнота, выраженная амнезия, изменение поведенческих реакций в виде психомоторного возбуждения, иногда бред, нарушение функции тазовых органов. Отчетлива очаговая симптоматика по- ражения полушарий головного мозга, зачастую в сочетании с диэнцефальными или мезенцефальными синдромами. Состояние больного средней тяжести или тяжелое.
_Ушиб головного мозга тяжелой степени .отличается развитием
- 132 -
тяжелого или крайне тяжелого состояния сразу после травмы, длительным периодом потери сознания до комы, появлением на- рушения витальных функций на фоне клинических проявлений стволового поражения. При благоприятном исходе длительное время сохраняется как общемозговая, так и очаговая симптома- тика, зачастую обуславливающая инвалидность в последующем.
СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Обуславливается многими факто- рами, к которым относится сдавление костными отломками, суб- или эпидуральными, внутримозговыми гематомами, внутрижелу- дочковыми кровоизлияниями, пневмоцефалией, выраженным оте- ком-набуханием головного мозга. Клиническая картина сдавле- ния осложняется _клиникой ушиба мозга ., выраженной в большей или меньшей степени. Для сдавления головного мозга характер- но нарастание неврологической симптоматики в динамике: усу- губление расстройства сознания, выраженности очагового пора- жения и общемозговой симптоматики. Наличие "светлого проме- жутка" - патогномонично для внутричерепной гематомы, причем, чем он короче, чем быстрее развивается клиническая картина компрессии мозга, тем хуже прогноз заболевания. Синдром компрессии сопровождается нарастанием как очаговой симптома- тики в виде моно- или гемипарезов, нарушений чувствительнос- ти, поражения черепномозговых нервов, так и усугублением об- щемозговой. При присоединении дислокационных симптомов раз- вивается и в динамике нарастает альтернирующая симптоматика на фоне прогрессирующего нарушения витальных функций. Бради- кардия, нарастающая гипертермия, расстройства дыхания свиде- тельствуют о сдавлении ствола головного мозга за счет дисло-
- 133 -
кации его.
Клиническая картина _сдавления головного мозга без сопутс- _твующего ушиба .его в начальных стадиях протекает легче и имеет несколько отличную характеристику за счет более отчет- ливой динамики неврологической симптоматики, когда клиничес- кий синдром сдавления мозга развивается не остро в момент травмы, а развивается постепенно. В первый период после травмы наблюдаются клинические проявления, характерные для легкой черепно-мозговой травмы, затем на протяжении периода от нескольких часов или даже дней наблюдается относительное благополучие, после чего состояние и самочувствие вновь ухудшаются, может развиться потеря сознания, усиливается го- ловная боль, развивается психомоторное возбуждение, усилива- ется астено-вегетативный синдром. По мере формирования внут- ричерепной гематомы и развития декомпенсации зти явления на- растают, за счет раздражения коры головного мозга нередко развивается эпилептический приступ, повторные рвоты, на сто- роне компрессии сужение (?) зрачка, замедление пульса. На этом фоне постепенно углубляются нарушения сознания и усили- вается симптоматика очагового поражения мозга. В начальном периоде компрессии мозга отмечается тахипноэ, сменяющееся через несколько часов брадипноэ, вплоть до появления патоло- гического дыхания за счет дислокационного синдрома. На вто- рые - третьи сутки при формировании внутричерепной гематомы на глазном дне могут быть выявлены признаки застоя дисков зрительных нервов, иногда больше на стороне компрессии. Бо- лее отчетливо определяются менингеальные симптомы.
При несвоевременности оказания помощи развивается терми-
- 134 -
нальное состояние, характеризующееся грубыми дислокационными явлениями с резким нарушением витальных функций.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика черепно-мозговых травм основывается на данных анамнеза, выяснения механизма получения травмы или ранения, уяснения классической анамнестичекой триады: потеря созна- ния, тошнота или рвота, амнезия. Затем производится тщатель- ный внешний осмотр пациента и педантичное неврологическое обследование, имеющее своей целью объективизировать общемоз- говую и очаговую неврологическую симптоматику. В зависимости от обнаруженных изменений производится комплекс специальных инструментальных исследований. В любом случае, даже при по- дозрении на наличие черепно-мозговой травмы, производится минимальный объем инструментальных исследований, включающий выполнение люмбальной пункции (пункции конечной цистерны), эхоэнцефалографию, краниографию. Пункция конечной цистерны производится под местной анестезией 0,5% раствором новокаина 10 мл между остистыми отростками 3 и 4 поясничных позвонков, через межостную связку. На глубине 4-6 см ощущается прокол желтой связки и затем преодолевается незначительное сопро- тивление при проколе твердой мозговой оболочки. Немедленно к павильону иглы присоединяется манометрическая трубка, фикси- руется уровень ликворного давления. Затем медленно выводится на исследование 2-3 мл ликвора и измеряется конечное давле- ние. В норме ликвор бесцветный, прозрачный, давление его ко- леблется от 140 до 160 мм вод. ст. При черепно-мозговой
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78
