Для черепно-мозговой травмы характерно наличие т.н.
"анамнестической триады" симптомов. Это потеря сознания пос- ле травмы, тошнота или рвота и амнезия, ретро- или антерог- радная. Наличие хотя бы одного из симптомов этой "триады" вызывает необходимость госпитализации пострадавшего, динами- ческого наблюдения за неврологическим статусом, проведения специальных методов исследования для подтверждения или иск- лючения черепно-мозговой травмы и уточнения клинической фор- мы повреждения головного мозга.

2Расстройства памяти. 0 Являются в значительной степени па- тогномоничными при черепно-мозговой травме, особенно тяже-

- 120 -

лой. Наблюдается отсутствие памяти на события предшествующие травме (ретроградная амнезия) или на события после травмы -
(антероградная амнезия), возможно сочетание их в виде ретро- и антероградной амнезии. Естественно, что даже при легкой форме черепно-мозговой травмы, сопровождавшейся потерей соз- нания, больной отмечает отсутствие памяти на период потери сознания, что обуславливает антероградную амнезию, наблюдае- мую значительно чаще. Собственно термин "амнезия" предпола- гает отсутствие памяти на период, когда больной был доста- точно активен, выполнял какие либо действия, т.е. был с сох- раненным сознанием, но впоследствии эти события восстановить не может. В полной мере этому соответствует ретроградная ам- незия и довольно часто антероградная, в случаях, когда после получения травмы пострадавший был активен, вступал в контакт с окружающими, отвечал на вопросы и т.д., а при поступлении в стационар восстановить эти события не может. Степень выра- женности - продолжительность амнезии, как правило прямо про- порциональна тяжести черепно-мозговой травмы, иногда, осо- бенно при длительных мнестических нарушениях она расценива- ется как очаговый симптом поражения доминирующего полушария мозга.

2Рвота, тошнота. 0 Отмечается при всех формах повреждения мозга. Если при легкой черепно-мозговой травме анамнестичес- кие сведения об однократной рвоте, чаще в первые часы после травмы,и сохраняюшейся в последующем умеренной тошноте, то при тяжёлой травме наблюдается многократная рвота, на фоне выраженной постоянной тошноты, не связанной с приемом пищи.
Возникновение рвоты обусловлено либо раздражением рвотного

- 121 -

центра (в частности при субарахноидальном кровоизлиянии), либо саногенетическим механизмом при повышении внутричереп- ного давления, как элемент дегидротации. Чем более выражена внутричерепная гипертензия в остром периоде черепно-мозговой травмы, тем продолжительнее и обильнее рвота.

2Головная боль 0. При черепно-мозговой травме носит ,как правило, диффузный распирающий, изредка пульсирующий харак- тер. Продолжительность и выраженность головной боли зависит от тяжести черепно-мозговой травмы, уровня сознания. В про- исхождении головной боли играет роль ряд факторов - ликвор- ная гипертензия или гипотензия, сосудисто-рефлекторные нару- шения, раздражение оболочек мозга и корешков черепно-мозго- вых нервов субарахноидально излившейся кровью. На фоне диф- фузной головной боли, при формировании эпи- или субдуральной гематомы развивается локальная боль, в возникновении которой определенную роль играет местное компрессионное воздействие на оболочки мозга.

Особенную выраженность головная боль принимает при суба- рахноидальнои кровоизлиянии и в этих случаях выраженная го- ловная боль сочетается с болями в глазных яблоках, светобо- язнью.Особенно мучительна головная боль, связанная с ликвор- ной гипертензией, она значительно усиливается при попытке поднять голову, сесть или встать, сопровождается отчетливой вегетативной реакцией - резкой бледностью кожи,синюшностью слизистых оболочек , головокружением.

2Менингеальные симптомы. 0 Обусловлены раздражением оболочек мозга излившейся кровью или продуктами ее распада. Особенно отчётливо менингеальный симптомокомплекс определяется на

- 122 -

2-3-и сутки после травмы и в последущем , по мере санации ликвора ригидность мышц затылка и симптом Кернига регресси- руют. Следует отметить, что выраженность менингеальных симп- томов не всегда соответствует тяжести и массивности субарах- ноидального кровоизлияния, что зависит как от состояния соз- нания, так и от степени расстройств регуляции тонических рефлексов в результате нарушения активирующей и тормозящей систем ретикулярной формации ствола мозга. Выраженный менин- геальный симптомокомплекс может обнаруживаться при незначи- тельном субарахноидальном кровоизлиянии в случае формирова- ния внутричерепных гематом за счет дислокации ствола мозга и активации системы сетчатого образования. Достаточно редко, но все же наблюдаются случаи проявления менингеальных симп- томов без субарахноидального кровоизлияния у больных с лег- кими формами черепно-мозговой травмы. Механизм формирования его в этих случаях связан с нарушением регуляции тонических рефрексов как признак стволового происхождения.

Изменение тонуса мышц диффузного характера. При легкой черепно-мозговой травме мало выраженно и симметрично. По- верхностные рефлексы, как правило, угнетаются, вплоть до от- сутствия , глубокие рефлексы изменяются от умеренного ожив- ления до угнетения, но обязательно равномерно, без асиммет- рии сторон. При тяжелых формах черепно-мозговой травмы изме- нение рефлекторной деятельности может происходить вплоть до арефлексии.

2Вегетативные реакции 0в виде изменения температуры тела отмечаются как при легких формах черепно-мозговой травмы до субфебрильного уровня, так и при тяжелых формах - до гипер-

- 123 -

термического уровня, как признак не общемозговой, а локаль- ной симптоматики диэнцефального поражения.

2Изменения психо-эмоциональной сферы 0 сопутствуют череп- но-мозговой травме и обусловлены как эмоциональной нагрузкой в момент самой травмы, так и неустойчивостью эмоциональ- но-волевой сферы в посттравматическом периоде.

ЛОКАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

К локальной неврологической симптоматике относится симптоматика очагового поражения головного мозга, позволяю- щая установить топику поражения. Исходя мз этой трактовки к локальной неврологической симптоматике относится поражение черепно-мозговых нервов, моно- и гемипарезы, нарушения чувс- твительности, нарушения функции коры головного мозга, ло- кальных ее функций.

Особенно важным слагаемым клинической симптоматики при черепно-мозговой травме являются 2нарушения иннервации зрач-
2ков 0 за счет поражения глазодвигательного нерва, а также по- ражения отводящего и блоковидного нервов, обуславливающие нарушения движений глазных яблок. Степень зрачковых наруше- ний, как правило отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы. При легкой черепно-мозговой травме, не наблюдается поражение группы глазодвигательных нервов, лишь может отме- чаться вялость фотореакции за счет удлинения ее латентного периода.

В тяжелых случаях реакция зрачков на свет может пол- ностью отсутствовать. Миоз, так же как и паралитический мид-

- 124 -

риаз с арефлексией зрачков, при глубокой утрате сознания и нарушении витальных функций является неблагоприятным прог- ностическим критерием, особенно в случаях длительной ко- мы.Эти нарушения указывают на тяжелые расстройства функции ствола на уровне среднего мозга.

Анизокория свидетельствует о патологическом процессе на стороне расширения зрачка. Поворот глаз и головы свидетель- ствует о патологическом процессе на стороне, куда осущест- влен поворот глаз и головы и о локализации процесса в преде- лах задних отделов средней лобной извилины, где локализован центр поворота глаз и головы в противоположную сторону. Сле- дует учитывать, что этот симптом развивается в фазе выпаде- ния функции, а в ранние сроки после травмы - в фазе раздра- жения участка коры наблюдается ротация головы и глазных яб- лок в противоположную от очага поражения сторону.

О поражении ствола мозга свидетельствует симптом Можанди
(вертикальное косоглазие), вертикальный нистагм с отчетливым ротаторным компонентом .

Страдание отводящего нерва, выражающееся в парезе мышц орбиты и невозможности или затруднении ротации глазного яб- лока кнаружи, также является локальным очаговым симптомом, свидетельствующим о локализации очага поражения на стороне пареза.

Периферический тип поражения лицевого нерва является симптомом локального его поражения на стороне пареза лицевой мускулатуры в отличие от центрального пареза лицевого нерва, который рассматривается большинством авторов как условно очаговый симптом, не позволяющий однозначно трактовать лате-

- 125 -

рализацию очага и наблюдающийся при диффузных патологических процессах и зачастую обнаруживается при легкой черепно-моз- говой травме.

2Нарушения дыхания центрального генеза 0 обусловлены пораже- нием либо,и чаще стволовых отделов, либо полушарий мозга.
При этом наблюдается различной степени асимметрия дыхания, причем, степень асимметрии дыхания прямо пропорциональна степени тяжести травмы. При поражении ствола мозга отсутс- твует нарушение вентиляции легких и оксигенации крови. Этот тип нарушения дыхания характаризуется нарушением периодич- ности и глубины дыхательных движений. Волнообразное дыхание имеет место при поражении верхних отделов среднего мозга.
При вовлечении бульбарных отделов периодичность дыхательных движений выражена отчетливее с задержкой на вдохе и дыхание приобретает характер Чейн-Стокса.

2Расстройства рефлекторно 0- 2двигательной сферы. 0Вследствие перекреста пирамидных путей в нижних отделах продолговатого мозга полушарные патологические процессы, в том числе и уши- бы полушарий мозга, вызывают паретические изменения в проти- воположных конечностях. Очаговые травматические повреждения головного мозга обусловливают динамические изменения преиму- щественно в травмированном полушарии , что проявляется сни- жением поверхностных и глубоких рефлексов в противоположных конечностях, расценивающимся как "рефлекторный парез". В этом случае наблюдаются и патологические стопные знаки. В этой стадии травмы головного мозга выявляется латерализован- ная мышечная гипотония и арефлексия, которые затем сменяются гипертонией и значительным повышением глубоких рефлексов.

- 126 -

Особое значение имеет четкая топическая диагностика пов- реждения двигательного пути на различных уровнях (кора моз- га, внутренняя капсула, ствол мозга), позволяющая определить правильную хирургическую тактику.

При поражении стволовых структур выявляются альтернирую- щие синдромы - сочетание поражения двигательного пути с по- ражением черепно-мозговых нервов ( Вебера, Мийар-Гублера,
Фовилля, Джексона, Авелиса, Шмидта).

2Нарушения чувствительной сферы. 0Исследование чувстви- тельности становится возможным при сохраненном сознании пострадавшего. Следует учитывать, что расстройства чувстви- тельности коркового типа ведут к выпадению чувствительности, всех ее видов по "монотипу", поражение области проводников в белом веществе - к гемитипу нарушения чувствительности, рав- но как и поражение внутренней капсулы, но в последнем случае отмечается синдром трех "геми" - гемианестезия, гемиплегия и гемианопсия. Поражение зрительного бугра сопровождается раз- витием жесточайших таламических болей. Поражение в зоне ме- диальной петли сочетается с развитием альтернирующих синдро- мов поражения ствола мозга.

2Зрительные нарушения. 0 Поражение любого участка зритель- ного анализатора от сетчатки глаза до зоны коркового анали- затора сопровождается характерными для каждого отрезка зри- тельными нарушениями . При поражении переднего отрезка ана- лизатора - вплоть до зрительного нерва развивается амавроз на соответствующей стороне, поражение хиазмы приводит к би- темпоральной гемианопсии, зрительного тракта - к гомонимной гетеролатеральной гемианопсии, при локализации очага пораже-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78