Как постоянная катетеризация мочевого пузыря так и нали- чие надлобкового свища может быть использовано для прилив- но-отливного дренирования его системой Монро. Система уста- навливается таким образом, что раствор антисептика капельно
(эпизодически - струйно) поступает в полость мочевого пузы- ря, смешивается с мочой и тут же эвакуируется из него, что позволяет существенно снизить угрозу развития воспалительных осложнений или купировать их развитие.

Наиболее же оптимальным методом на сегодня считается периодическая катетеризация мочевого пузыря с 8-часовым ин-

- 379 -

тервалом. При педантичном соблюдении правил асептики это позволяет относительно быстро сформировать режим "спинально- го автоматизма", т.е. периодического неуправляемого пациен- том опорожнения мочевого пузыря по мере его наполнения за счет сохранения функции крестцового центра мочеиспускания. В большинстве случаев больные улавливают предстоящее выделение мочи по ряду предвестников в виде потливости, чувства жара различной локализации, тахикардии.

Помимо мероприятий по звакуации мочи обязательным яв- ляется медикаментозная коррекция ее реакции (перевод в сла- бо-кислую) путем назначения сернокислого аммония, аскорбино- вой кислоты. Курсы антисептиков при появлении лихорадки, массивные дозы антибиотиков (предпочтительнее двух), дезин- токсикационная терапия при нарастании воспалительных ослож- нений являются обязательными. При угрозе развития уросепсиса или его возникновении лечение необходимо проводить в полном объеме, используя принципы лечения септических состояний.
.

- 380 -

ГЛАВА X.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

10.1. Клиника и диагностика повреждений и ранений сплетений и нервов конечностей.

Медицинское и социальное значение травм периферической нервной системы весьма велико. Частота повреждений перифери- ческих нервов составляет от 1.5 до 10% от всех травм. При этом, изолированное повреждение нерва наблюдается относи- тельно редко: у 15% повреждены магистральные сосуды, у
25-45.2% трубчатые кости. Наиболее часто сочетанные повреж- дения отмечаются на верхних конечностях. При огнестрельных переломах костей конечностей нервы повреждаются в 10.6 (для бедренной) - 35.6% (для плечевой). В 60% случаев повреждения нервов приводят к развитию инвалидности.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ.

Строение периферического нервного ствола достаточно сложно. Первоначальное мнение о том, что нерв является кабе- лем, несущим изолированные двигательные и чувствительные проводники, пересмотрено. Нерв, как правило, расположен в относительно изолированным фасциальном футляре, наиболее яв- ном в проекции крупных суставов. Через соединительно-тканную дупликаруту - мезоневрий - к стволу подходят питающие сосу- ды. Нутритивные артерии расположены на расстоянии 4-6 см од-

- 381 -

на от другой. В структуре ствола различают ряд оболочек: эпиневрий - полупрозрачная наружная наиболее плотная оболоч- ка, объединяющая проводники в единое целое. Под тонким слоем эпиневрия лежит богатая жиром, рыхлая клетчатка, количество которой прогрессивно нарастает в процессе филогенетического развития млекопитающих и максимально у приматов и человека.
Из тонких отрогов эпиневрия формируется оболочка нервных пучков, непосредственно контактирующих с нервным волокном, - периневрий. В структуре ствола условно выделяются первичные и вторичные нервные пучки, различающиеся диаметром, содержа- нием волокон. В соответствие с их количеством различают по- ли-; олиго- и монофасцикулярные нервные стволы. Внутреннее строение нервного ствола определяет предпочтительный способ его сшивания при проведении реконструктивных вмешательств. В пучке проходят нервные волокна, ход которых не линейный, а спиралеобразный с коротким шагом. Нарушение архитектоники расположения волокон в пучке (например при растяжении нерва) приводит к значительному нарушению его функции. Первичные пучки тесно анастомозируют между собой, образуя сложные внутриствольные сплетения, так, что внутренее строение нер- ва неузнаваемо изменяется на коротком участке.

ИЗМЕНЕНИЯ В НЕРВЕ, ВЫЗВАННЫЕ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЕМ.

Поврежденное нервное волокно неспособно срастаться. Пе- риферический сегмент подвергается закономерному дегенеративно- му процессу, получившему название "валлеровской дегенерации" по имени автора, впервые описавшего этот феномен (Waller,

- 382 -

1850). Она происходит неизбежно, независимо от сроков соеди- нения концов пересеченного нерва. В периферическом отрезке нерва происходит постепенный распад аксона и его миелиновой оболочки. Изменения наступают в первые часы после поврежде- ния и постепенно нарастают. Размельчение и удаление остатков миелиновой оболочки занимают несколько недель, иногда меся- цев. В течение первых 3-4 месяцев на 15-20% уменьшается пло- щадь поперечного сечения периферического сегмента поврежден- ного нерва. Регенерация нервного волокна - сложный и дли- тельный процесс. По истечении латентного периода в 2-10 су- ток (в зависимости от механизма повреждения) на концах пов- режденных аксонов образуются т.н. "колбы роста" - наплывы аксоплазмы. Отростки этого образования продвигаются дисталь- но в направлении наименьшего сопротивления. Растущие аксоны продвигаются через соединительнотканный рубец между пересе- ченными участками нерва по ходу тяжей леммоцитов, в последс- твии образующих миелиновую оболочку волокна. Средняя ско- рость роста аксонов у человека составляет 1-2 мм в сутки.
Восстановление нормальной толщины аксонов в периферическом отрезке наступает через 6 и более месяцев. Регенерация нерв- ного ствола происходит в значительной степени гетеротопно и гетерогенно, т.е. часть двигательных волоком врастает в обо- лочки чувствительных, а одноименные - в пучки, иннервирующие разноименные участки конечности.

- 383 -

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.

Характер повреждения нерва, прогноз восстановления оп- ределяется видом и механизмом травмы.
К.А.Григорович выделяет (1981):

Огнестрельные повреждения нервов отличаются высокой степенью тяжести и сложности, что обусловлено многофакторным влиянием ранящего снаряда на нервный ствол: первичное пов- реждение нерва первичным ранящим снарядом, тракционное и ушибающее в результате формирования временной пульсирующей полости; ранение ствола вторичными снарядами - костными от- ломками. Для огнестрельных ранений характерна протяженность дегенеративных изменений не только в периферическом отрезке, где процессы валлеровской дегенерации протекают замедленно, но и в центральном отрезке нерва, спинномозговых ганглиях, нейронах передних рогов спинного мозга.

По морфологическому признаку все формы повреждения мо- гут быть отнесены к различным вариантам перерыва нервного ствола (полного анатомического, частичного); внутриствольным повреждениям (гематома, инородные тела, разрывы пучков и др.). Основным признаком анатомического перерыва является разобщение центрального и периферического отрезков повреж- денного нерва. Степень разрушения соединительнотканной обо- лочки ствола при этом может быть различной: от относительной сохранности (при размозжении пучков), до вырывания участка нервного ствола с окружающими тканями. Вне зависимости от этого дальнейшая эволюция состоит в образовании полной попе- речной невромы центрального отрезка. Перерыв нервных волокон

- 384 -

при сохранении целостности периневральных влагалищ не сопро- вождается образованием невромы. Варианты частичного повреж- дения нервного ствола различаются по количеству пересеченных пучков и протяженности повреждения по длиннику ствола. Ус- ловно выделяют краевое ранение нерва по типу "боковой заруб- ки" и почти полный перерыв.

Внутриствольные поражения характеризуются целостностью эпиневрия. Выделяют: внутриствольные гематомы (выявляемые при ранних операциях), внутриствольные рубцы, внутристволь- ные невромы и др.

В настоящее время не существует общепринятой этиопато- генетической классификации травм периферических нервов. В клинике нашла применение классификация М.А.Корлэтяну (1982), в соответствии с которой выделяют: А) Ушиб нерва; В) Частич- ное повреждение нерва; С) Полное повреждение нерва. В соот- ветствиии с классификацией ВОЗ (1982) выделяют 1. Невротме- зис (полный перерыв нерва); 2.Аксонотмезис (соответствует внутриствольным формам повреждения нерва); 3. Невропраксия
(сотрясение нерва).

ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.

_ 1ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Повреждения нервного ствола проявляются полным или час- тичным нарушением его проводимости. Степень её нарушения оп- ределяется по симптомам выпадения движений, чувствительности и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ни- же уровня его повреждения. Кроме симптомов выпадения могут

- 385 -

отмечаться, иногда превалировать, симптомы раздражения.

Клинические проявления повреждений нервов имеют ряд особенностей, отражающихся на особенностях диагностики: вы- падение движений, чувствительности и вегетативных функций наиболее выражено в острейшем периоде травмы нервного ство- ла. В дальнейшем, даже при полном анатомическом повреждении, все нарушения в той или иной мере нивелируются за счет ком- пенсации из соседних зон кожной и вегетативной иннервации, мышечных групп, иннервируемых другими нервами.

Констатация факта нарушения проводимости нерва служит основанием для предварительного диагноза его повреждения, что необходимо установить при первичном осмотре пострадавше- го до начала врачебных манипуляций на поврежденной конечнос- ти. Постановка предварительного диагноза несложна и не тре- бует много времени. В крайних случаях допустимо ограничиться исследованием чувствительности на пальцах, движений I пальца кисти и стопы.

1Двигательные расстройства 0проявляются вялым парезом/па- раличом мышечных групп, иннервируемых поврежденным нервом.
Необходимо учитывать соотношение предполагаемого уровня повреждения нервного ствола и отхождения мышечных ветвей; действие мышц синергистов и др. Нарушение иннервации мышц сопровождается утратой или снижением соответствующих глубо- ких рефлексов, дегенеративной атрофией парализованных мышц.

1Нарушения чувствительности 0чаще проявляются сочетанием явлением выпадения (ан- или гипестезия) и раздражения (па- рестезия, гиперпатия). При этом первые преобладают при пол- ном перерыве нерва, тогда как признаки раздражения (варьиру-

- 386 -

ющие от неприятных ощущений до жгучих болей) более характер- ны для частичного его повреждения.

Границы выпадения разных видов чувствительности при повреждении нерва не совпадают. Зона анестезии всегда меньше зоны гипестезии, что объясняется тем, что только ограничен- ные участки иннервируются ветвями только одного нерва (цент- ральные или автономные зоны). Вся остальная область распрост- ранения ветвей нерва (максимальная) в большей или меньшей степени перекрестно иннервирована ветвями соседних нервных стволов. На верхней конечности автономную зону имеют средин- ный и локтевой нервы, на нижней - большеберцовый.

1Вегетативные нарушения 0проявляются в зоне нарушений чувствительности и представлены нарушением потоотделения
(ангидроз в границах нарушения чувствительности); сосудодви- гательными расстройствами (фазное изменение кожной темпера- туры денервированного сегмента: смена "горячей фазы" "холод- ной"; локальный отек поврежденной конечности); трофическими изменениями тканей (трофические язвы; гипертрихоз или алло- пеция; нейрогенные контрактуры).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78