Поиски эффективных способов гемостаза в мозговой ране являются одной из наиболее важных задач совершенствования нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной помо-

- 228 -

щи

В ряде случаев остановка наружного кровотечения может быть достигнута местным применением различных гемостатичес- ких материалов: гемостатической губки или марли, салфеток смоченных 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором ами- нокапроновой кислоты, наложением на рану марлевых пакетов е гелевином, апликацией салфеток с копрофером.

Анализ клинических наблюдений свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев остановку наружного кровотечения удается осуществить не прибегая к оперативному вмешательству на этапе квалифицированной помощи.

Вместе с тем, даже в тех случаях когда операция являет- ся единственным средством остановки кровотечения, она не мо- жет рассматриваться на этапе квалифицированной помощи как хирургическая обработка раны, а должна включать только те этапы, которые необходимы для достижения цели операции - ос- тановку кровотечения, устранение сдавления головного мозга.

Подобные операции, не заменяя хирургической обработки, позволяют отвести непосредственную угрозу смертельных ослож- нений и являются средством, обеспечивающим возможность пере- носа радикальной хирургической обработки раны на этап специ- ализированной помощи, только в условиях которого последняя может быть выполнена по "идеальной" схеме с достижением мак- симального функционального результата.

- 229 -

5.5. Общие принципы патогенетической терапии у постра- давших с боевыми поражениями черепа и головного мозга.

Использование традиционных клинических принципов лече- ния сочетанных повреждений, основывающихся на максимально быстрой и полной коррекции (приведению к норме) сменяющих друг друга на различных этапах травматической болезни доми- нирующих патологических синдромов, применительно к боевой нейротравме весьма спорно. В условиях многофакторности бое- вых поражений резко возрастает альтернативность лечебных ме- роприятий . Попытка устранения одного патологического синд- рома неизбежно сопровождается усугублением другого. Проведе- ние в качестве противошоковых мероприятий инфузионной тера- пии в условиях первичной сердечно - легочной недостаточности несет реальную угрозу нарастания гипертензии в системе мало- го круга. Дегидратационная терапия, сопровождаясь гемокон- центрацией усугубляет дисциркуляторные расстройства и прежде всего в наиболее уязвимых местах - головном мозге , легких , сердце и т.д.

По этим соображениям главной задачей лечебной программы у этой категории пострадавших следует считать не стремление к "нормализации" основных показателей жизненно - важных функций, а проведение мер направленных на создание оптималь- ных условий функционирования саногенетических механизмов.

Рассматривая лечебные мероприятия в качестве одного из звеньев системы саногенеза, нельзя не учитывать и того , что

- 230 -

все эти процессы происходят у пострадавших исходно находя- щихся в состоянии эколого - профессионального перенапряже- ния, что само по себе вызывает напряжение адаптивных меха- низмов гомеостаза .

Шок , кровопотеря , явления эндотоксикоза и расстройс- тва сознания являются ведущими синдромами в клинике острого периода взрывных поражений. Вполне понятно , что именно на их устранение направлены первоочередные лечебные мероприя- тия. Однако , традиционно сложившийся механизм их коррекции предполагает интенсивные лечебные мероприятия направленные, прежде всего, на восстановление ряда физических констант ор- ганизма ( артериальное давление , частота пульса, централь- ное венозное давление ). К сожалению, чаще всего в повсед- невной лечебной практике это достигается массивным введением в сосудистое русло сред грубо меняющих условия существования клеточных структур крови (гипо - и гиперосмолярные растворы, крупномолекулярные соединения и т.д.).

Анализ изменений морфофункциональных показателей кле- точного иммунитета еще раз подтверждает положение о том, что чем тяжелее поражение , возникающее у пострадавшего , тем более точной , целенаправленной и щадящей должна быть интен- сивная терапия. Объем и качество прежде всего инфузионной терапии должны определяться с учетом всех звеньев патогене- тической цепи и надежного мониторинга иммунологических и би- охимических показателей гомеостаза. В этом плане перефрази- руя известное выражение Н.Н.Бурденко (1943) можно с уверен- ностью сказать , что при всех вариантах , не нужно забывать
, что интенсивная терапия "наспех" , "вслепую", при пальце-

- 231 -

вом обследовании, как и "лихорадочное трепанирование" прино- сит только вред .

Вполне понятно , что возможности полноценного контроля всех необходимых показателей резко отличаются от потребнос- тей в них , особенно на этапах , где проведение интенсивной терапии раненым наиболее значимо. В этих условиях, по нашему мнению, при проведении интенсивной терапии должен соблюдать- ся принцип в соответствии с которым лечебные мероприятия должны быть в максимально возможной степени направлены на экстренное устранение причин обусловливающих доминирующий клинический синдром у пострадавшего. Восстановление внешнего дыхания, местная остановка кровотечения, борьба с болью яв- ляются безусловно во всех этих случаях первоочередными зада- чами.

Важной особенностью противошоковых мероприятий у пост- радавших с черепно - мозговыми повреждениями является стрем- ление к блоку афферентных раздражителей максимально близко к месту возникновения патологической болевой ирритации (зоне повреждений). В условиях грубо нарушенных механизмов цент- ральной регуляции нейро-висцеральных взаимоотношений сокра- щение потока раздражителей от обширных зон повреждений явля- ется важнейшим условием восстановления координирующей дея- тельности центральной нервной системы. Большинству постра- давших у которых тяжелые черепно - мозговые поражения соче- таются с тяжелыми повреждениями конечностей и сопровождаются шоком представляется возможным в процессе оказания им неот- ложной помощи достичь стабилизации показателей артериального давления уже только выполнением футлярных и проводниковых

- 232 -

новокаиновых блокад.

Попытки активной медикаментозной коррекции "основопола- гающих" клинических показателей ( артериального давления, пульса, числа дыханий, часового диуреза ) посредством столь широко использующихся в практике лечения мирной политравмы , вазопрессоров, кардиотонических средств, диуретиков, при ле- чении боевых поражений могут быть оправданы только в качест- ве крайней меры. Основой же лечебной программы при этом виде боевой патологии должно явиться проведение мероприятий нап- равленных на создание наиболее благоприятных условий для де- ятельности собственных регуляторных механизмов. Так, напри- мер, по данным K.E.Richard (1991) одним только приданием функционально выгодного положения пострадавшему с черепно - мозговой травмой в сочетании с нормализацией внешнего дыха- ния может быть достигнуто снижение внутричерепного давления адекватное введению 1 г маннита на 1 кг веса пострадавшего.

С этой точки зрения у пострадавших с черепно - мозговы- ми повреждениями восполнение объема циркулирующей жидкости предпочтительно осуществлять энтеральным путем. Этим дости- гается включение собственных регулирующих механизмов орга- низма пострадавшего , обеспечивающих наиболее целесообразный гидродинамический балланс (Анохин П.К.,1980).

Введние жидкости, белков, электролитов и т.д. в орга- низм пострадавшего через "естественный биологический барьер
" сводит до минимума эффект "качелей", выраженность которого прямо пропорциональна "интенсивности лечения".

При отсутствии возможностей эффективного контроля адек- ватности не только объема , но и качества инфузионной тера-

- 233 -

пии, видимо, оправдано использовать внутривенный путь введе- ния прежде всего для гемотрансфузий и инфузий сред макси- мально близких по своим физикохимическим параметрам к сыво- ротке.

К аналогичному заключению пришли и американские врачи , работавшие во Вьетнаме (Hayes G.J.,1967; Rish B.L.,1977).

Развивающиеся при тяжелых поражениях функциональные и морфологические изменения иммунокомпетентных клеток , нару- шения центральных механизмов иммунологической реактивности ставят под сомнение возможности эффективной медикаментозной иммунокоррекции.

В этих условиях наиболее реальным путем предотвращения иммунологического паралича является максимально возможное уменьшение антигенной нагрузки. Последнее может быть достиг- нуто проведением полноценной хирургической обработки, эффек- тивным и продолжительным промывным дренированием, создание условий к возможно раннему восстановлению целостности гема- тоэнцефалического барьера.

Уменьшение антигенной нагрузки из очагов разрушения обеспечивает возможность в целях стимуляции иммунного ответа переключать акценты иммунологичкеской защиты на те звенья, которые в настоящее время находятся под максимальной нагруз- кой.

Представленные соображения отражают общие воззрения на стратегию интенсивной терапии у этой категории раненых.

Оценка эффективности проводимого лечения и динамический контроль направленности течения травматической болезни не только по физическим параметрам состояния отдельных систем

- 234 -

организма, а стремление к наблюдению за состоянием наиболее интимных структур, каковыми являются клеточные элементы, представляет собой важный принцип современной системы лече- ния раненых.

5.6. Хирургическое лечение боевых пореждений черепа и головного мозга.

Опыт Великой Отечественной войны и последующих локаль- ных конфликтов убедительно показал, что при ранениях черепа и головного мозга ни приближение помощи к передовым позици- ям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно - моз- говых повреждений осуществляется общими хирургами , мало знакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга (
Поленов А.Л.,1940; Ахутин М.Н., 1942;1943;1944; Бурденко
Н.Н.,1947).

Опыт ведущих нейрохирургов убедительно показал , что значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга нередко переоценивалось. Как писал М.Н.Ахутин (1942) "... время, прошедшее между ранением и операцией , играет при че- репных ранениях значительно меньшую роль , чем качество и длительность госпитализации ". Отношение к ранним операциям нашло отражение в широко известных словах Н.Н.Бурденко
(1943):"... при всех вариантах , не нужно забывать , что операции наспех, вслепую , при пальцевом обследовании и ли-

- 235 -

хорадочное трепанирование приносят только вред. Выгоднее оперировать позже, чем оперировать плохо ".

Вопрос о сроках первичной хирургической обработки ран черепа и головного мозга нельзя решать шаблонно. Известно, что инфекционные осложнения в черепно-мозговой ране могут развиваться в различные сроки. При "молниеносных" формах ме- нингиты и энцефалиты возникают уже в первые часы после ране- ния, вместе с тем известно большое число случаев благоприят- ного течения проникающих огнестрельных ранений вообще не подвергавшихся хирургической обработки. Тем не менее расс- мотренные нами закономерности фаз течения раневого процесса в веществе мозга еще раз свидетельствуют, что именно на 3-5 сутки после ранения по мере стихания отека в зоне раны и восстановления ликвородинами вероятность развития инфекцион- ных осложнений наиболее высока. По этой причине к этому сро- ку необходимо выполнить хирургическую обработку черепно-моз- говой раны. Хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, предпринимаемая в первые трое суток после ранения считается ранней. Хирургическая обработка предпринимаемая на
4-6 сутки после ранения является отсроченной, она выполняет- ся при невозможности осуществить хирургическую обработку в специализированном госпитале в более ранние сроки.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78