Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким. При них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но и кости черепа, а страдают лишь его покровы - кожа, апонев- роз, мышцы, надкостница. Однако, при ранениях мягких тканей черепа могут возникать сотрясение или ушиб головного мозга, возникающие в результате передачи кинетической энергии раня- щего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по аналогии с закрытыми повреждениями. Ранения мягких тканей встретились во время Великой Отечественной войны в 54,6% случаев, у 56,9% раненых ранения мягких тканей сопровожда- лись утратой сознания, что было обусловлено сопутствующей этим ранениям травмой мозга.

Непроникающие ранения характеризуются повреждением мяг- ких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки, являющейся барьером, предохраняющим мозг

- 183 -

от распространения раневой инфекции. Непроникающие ранения встречаются в 17.3% случаев. Это более тяжелые повреждения по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопро- вождаются контузией мозга в зоне повреждения кости. На нашем материале очаги размозжения головного мозга с формированием параконтузионных гематом встретились у 86,7% раненых с неп- роникающими огнестрельными ранениями в Республике Афганис- тан, однако синдром компрессии головного мозга внутричереп- ной гематомой с формированием выраженных очаговых симптомов имел место только у О,5 - 0,7% из них.

Проникающие ранения черепа и головного мозга характери- зуются огнестрельным переломом костей свода или основания с нарушением целости твердой мозговой оболочки и непосредс- твенным проникновением бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% от всех огнест- рельных ранений черепа.

По ВИДУ РАНЯЩЕГО СНАРЯДА различают пулевые, осколочные ранения и, появившиеся в локальных военных конфликтах второй половины 2О столетия, ранения специальными ранящими снаряда- ми: шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочка- ми и т.д.

По ВИДУ РАНЕВОГО КАНАЛА выделяют слепые, сквозные, ка- сательные и рикошетирующие ранения черепа.

По предложению И.С.Бабчина и Н.С.Косинской [2; 5; 6] принято разделение слепых ранений черепа и мозга на 4 подви- да: (рис. 1)

- простые ранения - раневой канал и инородное тело распо-

- 184 -

ложены в той же доле мозга к которой прилежит дефект;

- радиарное - ранящий снаряд достигает серповидного от- ростка и останавливается у него;

- сегментарное - ранящий снаряд поражает одну или две со- седние доли мозга, составляя как бы сегмент по отношению к окружности черепа;

- диаметральное - инородное тело проходит через мозговое вещество по диаметру и останавливается у внутренней пластин- ки кости.

Сквозные ранения черепа могут быть сегментарными и диаго- нальными. Редкой их разновидностью являются быть сквозные диагональные ранения, при которых ранящий снаряд проходит через челюстно-лицевую область или шею, основание черепа и по диагонали через мозговое вещество.

Касательные /тангенциальные/ ранения характеризуются поверхностным ходом раневого канала. В зависимости от нап- равления полета ранящего снаряда могут возникать ранения мягких тканей и непроникающие ранения. Особую опасность представляют касательные пулевые ранение, при которых непро- никающие черепно-мозговые ранения или даже ранения мягких тканей могут сопровождаться грубыми внутричерепными измене- ниями - формированием внутричерепных гематом, очагов размоз- жения головного мозга. Несоответствие между внешними поверх- ностными повреждениями в зоне раневого канала и грубыми внутричерепными изменениями при этом обусловлены воздействи- ем на мозг головной волны пули обладающей высокой кинетичес- кой энергией.

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ огнестрельные ранения делятся на ранения

- 185 -

свода черепа /лобной, теменной, затылочной долей/ и параба- зальные ранения - передние /лобно-орбитальные, височно-орби- тальные/, средние /височно-сосцевидные/ и задние /задней че- репной ямки и краниоспинальные/.

Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения.
Множественными принято называть несколько /более одного/ ра- нений одной анатомической области, сочетанными - одновремен- ное поражение нескольких анатомических областей: мозгового черепа и лица, черепа и конечностей и т.д. Сочетанные ране- ния по материалам военных конфликтов составляют около трети всех ранений черепа. Множественные ранения наблюдались в 7%, изолированные в 60 - 63% случаев.

Немаловажное значение для определения характера ранения черепа и выработки нейрохирургической тактики имеет вид пе- релома черепа. Согласно классификации Н.С. Косинской, среди огнестрельных переломов выделяют: неполный, линейный, вдав- ленный, раздробленный, дырчатый и оскольчатый переломы.

Боевые травмы черепа и головного мозга делятся на отк- рытые и закрытые с использованием для их обозначения тради- ционных классификационных принципов деления этого вида пов- реждений.

ПРИНЦИПЫ СИСТЕМАТИЗАЦИИ ВЗРЫВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГО-
ЛОВНОГО МОЗГА. Использование традиционных классификационных форм травмы мозга с разделением всех черепно-мозговых пов- реждений на открытые и закрытые, применительно к взрывным поражениям, часто не отражает сути патологических изменений в головном мозге.

Положенный в основу классификации открытых черепно-моз-

- 186 -

говых повреждений принцип сохранения целостности кожи, кости и твердой мозговой оболочки не всегда объективно отражает суть патологических изменений в головном мозге при взрывных поражениях. Сочетание локального открытого повреждения в месте травмирующего воздействия ранящего снаряда с одновре- менным воздействием на головной мозг ударо-сотрясающих уско- рений взрыва по типу закрытых повреждений является характер- ным для взрывных воздействий. Указанные обстоятельства вызы- вают необходимость отдельного рассмотрения вопросов класси- фикации взрывных поражений черепа и головного мозга в разде- ле учебника, посвященном особенностям поражениям черепа и головного мозга при взрывах.

5.2. Клиника и диагностика изолированных и сочетанных ранений черепа и головного мозга.

Течение огнестрельных ран черепа и мозга представляет собой весьма сложный и многогранный процесс, характеризую- щийся строго закономерной сменяемостью клинических проявле- ний ранения. Особенности морфологии раны черепа заключаются в многоэтажном строении ее со слоями различного функциональ- ного значения и гистологической структуры. С одной стороны это малодифференцированные обильно кровоснабжаемые покровы черепа, обладающие высокой сопротивляемостью к инфекции и высокой регенеративной способностью, с другой - высокодиффе- ренцированная мозговая ткань с крайне-низкими регенеративны- ми возможностями, практически лишенная возможностей противо-

- 187 -

микробной защиты.

Клинические проявления ранения определяются прежде все- го глубиной проникновения ранящего снаряда и его кинетичес- кой энергией. К числу легких черепно-мозговых ранений отно- сятся ранения мягких тканей, клинические проявления которых складываются преимущественно из местных проявлений ранения и редко осложняются неврологическими расстройствами. По глуби- не проникновения ранящего снаряда в мягкие ткани головы при- нято различать: 1) ранения мягких тканей с повреждением кож- ных покровов, 2) ранения мягких тканей с повреждением апо- невроза, 3) ранения мягких тканей с повреждением надкостни- цы. Для первых характерно очень поверхностное расположение мелких инородных тел (как правило вторичных осколков). По- давляющее число таких повреждений является множественным с высокой плотностью поражения кожных покровов в виде царапин, ссадин или мелких отверстий. После удаления ранящих снарядов края раны сближены за счет эластической тяги неповрежденного апоневроза, по этой причине хирургическая обработка таких ран не требуется.

Для ран головы с повреждением апоневроза характерно зи- яние кожной раны. При касательных пулевых ранениях они имеют вид борозды с вывернутыми размозженными краями. Наличие
"мостика" неповрежденной кожи между входным и выходным от- верстиями при касательных пулевых ранениях мягких тканей го- ловы чаще всего свидетельствует о высокой вероятности транс- ляционной травмы мозга в проекции раневого канала с формиро- ванием травматических внутричерепных изменений даже при от- сутствии рентгенологических признаков повреждения кости.

- 188 -

Этот вид ранений мягких тканей необходимо рассматривать как потенциально тяжелое черепно-мозговое повреждение. Такие ра- неные подвергаются педантичному неврологическому обследова- нию с обязательной люмбальной пункцией, а раны подлежат тща- тельной хирургической ревизии с осмотром раневого канала всем его протяжении. Эту группу раненых не следует направ- лять в госпитали легкораненых и необходимо лечить в нейрохи- рургическом госпитале до определения исхода.

На долю осколочных ранений мягких головы приходится
88,5%, пулевых - 11,5%. последние обычно наносятся осколками мин, разорвавшихся на близком расстоянии. Для минно-взрывных ранений мягких тканей характерна высокая плотность ранящих снарядов, их число может достигать 8 - 12 на квадратный сан- тиметр поверхности. Масса таких ранящих снарядов не превыша- ет 0,1-0,3 г. Рентгенологическая верификация соотношения та- кого большого числа ранящих снарядов практически не возмож- но, поэтому основным элементов диагностики при подобных ра- нениях является тщательное исследование ран зондом.

При взрывной травме возникают ушибленные и рвано-ушиб- ленные раны мягких тканей. Размеры их могут колебаться от 3
- 4 до 18 - 20 см. Кожа вокруг ран опалена, кожно-апоневро- тические лоскуты, как правило на значительной площади отде- лены от кости, интенсивно кровоточат. Такие раны обычно заг- рязнены обрывками головного убора, волосами, техническими жидкостями из разрушенных при взрыве масло- и гидросистем.
Края ран импрегнированы частицами взрывчатого вещества, кап- лями металла и имеют характерную серо-голубую окраску.

Ввиду значительных размеров ран ревизия их с осмотром

- 189 -

прилежащего участка кости не вызывает трудностей.

Непроникающие ранения черепа наряду с проникающими че- репно-мозговыми ранениями образуют единую группу тяжелых ог- нестрельных ранений черепа "с повреждением костей".

Структура раны при непроникающих ранениях костей черепа в большинстве случаев несложна, за исключением ранений осно- вания черепа. Зона ранения обычно невелика. Раневой канал, как правило, короткий, а строение его несложное. Инородные тела и костные отломки расположены обычно поверхностно и совместно. Дно раны образует либо кость, либо твердая мозго- вая оболочка. В 15,6% непроникающие ранения наносятся пулями и в 84,4% - осколками. Современные непроникающие череп- но-мозговые ранения наносятся преимущественно мелкоразмерны- ми ранящими снарядами массой до 1 г. Это обстоятельство оп- ределяет и характер повреждения кости, в большинстве случаев носящее характер неполного или раздробленного перелома.

Грубые очаговые неврологические симптомы при этом виде ранений редки, вместе с тем субарахноидальное кровоизлияние или формирование локальных очагов размозжения головного моз- га имеет место у двух третей раненых.

В течении проникающих ранений черепа и головного мозга в соответствии 7 сессии нейрохирургического совета принято выделять пять основных периодов. Каждый из этих периодов ха- рактеризуется своими неврологическими и хирургическими осо- бенностями, а также теми конкретными задачами которые должны быть решены в процессе диагностики и лечения ранения.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78