Большим подспорьем в оценке полученных рентгенограмм яв- ляются отечественные аппараты УАР-I и УАР-2, позволяющие ис- пользовать метод субтракции изображения и его электронной обработки с получением цветовой индикации различных рентге-

- 48 -

нологических плотностей.

2.4.3 Ангиографическая семиотика

Все существующие методы ангиографии могут быть подразде- лены следующим образом:

П р я м ы е Н е п р я м ы е

- пункционная - катеризационная

- катеризационная - тотальная ангиография

- полуселективная

- селективная

- суперселективная

Любое ангиографическое исследование слагается из следую- щих этапов:

1 - определение показаний и противопоказаний;

2 - подготовка пациента к исследованию;

3 - пункция или обнажение сосуда;

4 - катетеризация сосуда;

5 - регистрация артериального давления;

6 - введение контрастного вещества;

7 - собственно ангиография;

8 - обработка (проявление) серии рентгенпленок;

9 - удаление катетера и остановка кровотечения;

10 - анализ результатов ангиографии.

- 49 -

Показанием для ангиографии служат состояния, требующие верификации состояния сосудов головного мозга при подозрении на травматическое его повреждение, формирование внутричереп- ной гематомы или контузионного очага с целью уточнения плана и характера оперативного вмешательства; подозрение на объем- ный процесс головного мозга или костей черепа для выявления степени дислокации сосудов, характера кровоснабжения опухоли и путей венозного оттока; подозрение на сосудистую мальфор- мацию головного мозга.

Противопоказанием к проведению ангиографического исследо- вания являются острые заболевания печени, почек, активных туберкулез легких, острые инфекционные заболевания, повышен- ная чувствительность к йодистым препаратам, склоность к ал- лергическим реакциям. Ни одно из перечисленных выше противо- показаний не может рассматриваться как абсолютное. Определе- ние соотношения показаний и противопоказаний к церебральной ангиографии в каждом конкретном случае должно решаться инди- видуально с соблюдением общего принципа хирургии - риск ма- нипуляции не должен превышать риск самого заболевания, как основного, так и сопутствующего.

С целью определения индивидуальной чувствительности боль- ного к йодсодержащим препаратам принято проводить в/венную пробу на препарат, которым планируется проведение исследова- ния. Для этого за сутки до манипуляции в/венно вводят 2,0 мл контрастного вещества. Положительной пробой считаются появ- ление кожных высыпаний, слезотечение, насморк, выраженные изменения на ЭКГ, усилившиеся после пробы и указывающие на

- 50 -

нарушение проводящей системы сердца. В таких случаях необхо- димо либо отказаться от исследования, либо проводить его на фоне десенсибилизирующей терапии, а само исследование прово- дить под общим обезболиванием с учетом необходимости адек- ватной симптоматической терапии.

Мнения в отношении ценности пробы на йодсодержащие препа- раты расходятся. Существует мнение, что этот тест имеет лишь относительное значение. В литературе описаны случаи леталь- ного исхода даже после введения малых доз препарата в ка- честве пробного теста. Кроме того, вводимое с целью пробы контрасное вещество может сенсибиллзировать организм и при повторном его введении во время самой ангиографии может иметь место гиперэргическая реакция.

Имеющиеся на сегодняшний день инструкции Минздрава и
Главного военно-медицинского Управления МО Росийской Федера- ци предписывают в обязательном порядке производить пробы на переносимость к рентгенконтрастным веществам.

2.4.4 Подготовка больного к исследованию

Подготовка пациента к исследованию включает в себя, преж- де всего психологическую подготовку - разъяснение необходи- мости проведения исследования, рассказ о предстоящих ощуще- ниях с акцентом на быстропроходящем характере неприятных ощущений во время исследования, кратковременности боли в мо- мент первой инъекции анестетика и вполне терпимом ощущении жара или жжения в момент введения контрастного вещества.

Накануне вечером проводят очистительную клизму. На ночь

- 51 -

назначают транквилизаторы (триоксазин, адаксин, пипольфен, седуксен и т.д.). В день исследования больной воздерживается от приема пищи и воды, ему тщательно выбривают волосы в мес- те пункции сосуда - на шее или в правой подвздошно-паховой области.

За 20-30 минут до исследования с целью премедикации вво- дят в/мышечно раствор пипольфена - 2.0 мл 2.5% раствора; промедола - 2.0 мл 1% раствора. При необходимости, выражен- ном эмоциональном напряжении премедикацию дополняют транкви- лизаторами.

Само исследование производят, как правило: под местной анестезией с целью сохранения словесного контакта с пациен- том для своевременного выявления признаков церебрального ва- зоспазма и принятия соответсвующих мер профилактики и лече- ния. Общее обезболивание применяется редко и только при яв- ной необходимости в связи с выраженной эллергической реакци- ей или при возбуждении и неадекватном поведении больного.

2.4.5 Оборудование ангиографического кабинета-операционной

Современные ангиографические кабинеты представляют собой органический комплекс ренгеновского кабинета и операционной, или как принято говорить - рентгеноперационный блок. Рентге- ноперационная должна быть оборудована комплексом аппаратуры, позволяющей и производить все манипуляции на сосудах как в плане обследования, так и в плане выполнения лечебных мани- пуляций - эндовазальных и прямых оперативных вмешательств. В частности, операционный стол должен иметь подвижное дэко,

- 52 -

две ренгеновские трубки и, соответственно два сериографа, работающие синхронно, в заданном режиме, электронно-оптичес- кий преобразователь, автоматический инъектор, видеомагнито- фон и телевизионные установки, аппаратуру для проявления се- рийных ангиограмм. В помещении ренгеноперационной должна быть выделена зона для стерильного столика и стерилизации материала и инструментария. Обязательно оборудована анесте- зиологической аппаратурой и набором необходимых для проведе- ния общей анестезии и реанимации медикаментов.

Ангиографическое исследование должно проводится совмести- мо бригадой специалистов в составе: врача хирурга-ангиолога, его помощника тоже врача-хирурга-ангиолога, анестезиолога, рентгенолога, хирургической сестры, рентгенлаборанта, сани- тарки. Все врачи этой бригады должны владеть методами реани- мации и быть знакомы с техникой проведения ангиоисследования во всех тонкостях. Работа ангиографической бригады строится на принципе специализации, в котором рентгенолог, хирурги, анестезиолог кооперированы и координированы ради установле- ния четкой ангиографической диагностики. Только в тесном содружестве ряда специалистов, объединенных для достижения одной цели, возможно создать надежную ангиографическую служ- бу.

2.4.6 Инструментарий

Для проведения церебральной ангиографии необходимо специ- альное оснащение и инструментарий. Причем, для проведения каротидной ангиографии требуется минимум его - специальные

- 53 -

иглы для пункции магистрального сосуда или иглы Сельдингера, трубка-переходник, три шприца емкостью 2.0, 5.0 и 10 мл, иг- лы инъекционные, раствор анестетика (новокаин или тримека- ин), физиологический раствор хлористого натрия 200.0 мл с 10
000 ЕД гепарина, рентгенконтрастное вещество в ампулах по
20.0 мл (верографии, урографии, уротраст и др.)

Селективная ангиография требует дополнительный инструмен- тарий и оборудование. Кроме перечисленного необходимо иметь иглы Сельдингера (троакары) N160 и N205 с наружным диаметром
1.6 и 2.05 мм соответственно или иглы Рейли, аналогичные иг- ле Сельдингера N160.

Для проведения катетера в просвет сосуда и облегчения ма- нипуляций катетером используются проводники Сельдингера - так называемые "рояльные струны", состоящие из стального сердечника и плотной стальной обмотки, причем сердечник не доходит до вершины проводника на 3-5 см, что обеспечивает его подвижность и эластичность. Наиболее распространненные проводники Сельдингера имеют диаметр 0.9 и 1.4 мм (для игл
N160 и N205, соответсвенно). Выпускаются проводники длиной
80, 100, 130 и 150 см.

Применяются катетеры Odman - рентгенконтрастные трубки, которые при температуре 75-80 С приобретают необходимую фор- му - моделируются, а при более низкой температуре сохраняют приданную форму неизменной. Катетеры маркированы по цвету, соответственно размеру наружного и внутреннего диаметра.

- 54 -

Тип катетера Наружный Внутренней Толщина

(цвет) диаметр диаметр стенки

Черный 2.85 1.85 0.5
Желтый 2.85 1.45 0.7
Зеленый 2.35 1.15 0.6
Красный 2.05 1.05 0.5

Катетеры выпускаются фирмами Stills и Kifa, свернутыми в рулоны по 5 или 10 метров, причем калибр зеленого и красного катетеров почти равны, так же как желтого и черного, но за счет толщины стенки они отличаются регидностью.

Стерилизация игл, проводников и катетеров осуществляется химическим способом: по методу В.А.Савельева с соавт.
(1975), путем погружения в раствор, содержащий:

- спирт винный 96% - 750.0

- формалин 35% - 25.0

- бикарбонат натрия - 1.0

- нитрат натрия - 5.0

- генциавиолет спиртовый - 0.05-1.0

- дистилированная вода - 225.0

Срок стерилизации при погружении инструментария - 24 ча- са. Возможна стерилизация путем погружения в раствор диацида
1:1000 на 45 минут, или в раствор детергицида на 20-25 ми- нут.

В последнее время, как правило, стерилизация катетеров

- 55 -

осуществляется в парафармалиновой камере в течение 1 суток, либо в экстренном порядке путем погружения в раствор перво- мур, широко применяемого для обработки рук хирурга перед операцией. В любом случае химической стерилизации непосредс- твенно перед использованием инструментарий необходимо тща- тельно промывать стерильным физиологическим раствором хло- ристого натрия.

Несомненно, наиболее совершенные способы стерилизации яв- ляется лучевая стерилизация одноразового инструментария.

Для проведения суперселективной ангиографии применяются тонкие баллон-катетеры, имеющие двойной просвет микрокатете- ра, что обеспечивает проведение его в сосуды второго и третьего порядка, обеспечивает значительное, в 5-10 раз уменьшение дозы вводимого контрасного вещества, заполнение контрастом только зоны патологических изменений, что особен- но ценно в ангионерохирургии и при некоторых онкологических поражениях.

2.4.7 Методика проведения церебральной ангиографии

2.4.7.1 Методика кародидной ангиографии

Положение пациента на операционном столе лежа на спине с валиком на уровне лопаток (высота валика 5-7 см.). Голова в положении разгибания. После обработки операционного поля традиционным способом, вторым, третьим и четвертым пальцами левой руки хирург определяет проекцию пульсирующей сонной артерии на шее, впереди от кивательной мышцы. В проекции ар-

- 56 -

терии, на уровне перстневидного хряща производится инъекция анестетика, внутрикожно, подкожно и под m. Platisma в коли- честве до 5 мл. Таким образом достигается анестезия всех превазальных тканей. После этого на уровне угла нижней че- люсти производится блокада синокаротидной зоны на стороне ангиографии с использованием 5.0-10.0 мл анестетика для пре- дотвращения и уменьшения степени выражености вазоспазма.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78