- 72 -
том, что иследование магистральных сосудов в полном объеме возможно у 85% пациентов, в то время, как у остальных 15% процентов из-за индивидуально повышенной плотности костных структур в зоне т.н. "окон" становится невозможным исследо- вание того, или иного магистрального сосуда.
К настоящему времени определены средние нормальные вели- чины скоростных параметров кровотока для каждого магистраль- ного сосуда головного мозга с учетом возрастных и половых особенностей. Однако регистрация только скоростных характе- ристик не могла удовлетворить клиницистов и достаточно быст- ро были разработаны критериии, характеризующие качественные параметры церебральной гемонамики. В 1976 году R.Gosling предложил пульсационный индекс, в 1974 году L.Pourcelot - индекс резистентности, отражающие перифирическое сосудестое сопротивление пиально-капиллярного русла. Исследования, про- веденные на кафедре нейрохирургии Военно-медицинской акаде- мии /Б.В.Гайдар,1989,1990; В.Е.Парфенов,1989; Д.В.Свис- тов,1990,1993/, позволили существенно повысить информатив- ность метода транскраниальной допплерографии за счет опреде- ления функционального состояния церебральных сосудов, их ре- активности. Определены допплерографические стеноза магист- рального сосуда и затрудненной пиальной перфузии, гемодина- мические характеристики шунтирующих процессов различной ло- кализации, критерии прекращения церебральной перфузии при состоянии смерти мозга, степени коллатерального кровоснабже- ния и т.д.
Локация средней мозговой артерии осуществляется при аппликации датчика впереди от козелка ушной раковины и на 1
- 73 -
см выше скуловой дуги в направлении гребня крыла основной кости на глубинах от 35 до 60 мм. На глубине 60-65 мм лоци- руется зона бифуркации внутренней сонной артерии. В интерва- ле глубин 65-80 мм определяется кровоток по передней мозго- вой артериии на стороне локации, на больших глубинах - пе- редняя мозговая артерия противоположной стороны. На глубинах 55-70 мм в направлении перпендикулярном костным структурам определяется задняя мозговая артерия. Основная артерия лоци- руется строго по средней линии в затылочной области, датчик апплицируется субкраниально в направлении кверху, в проекции блюменбахового ската на глубинах 80-105 мм. Приводящее и от- водящее колено сифона внутренней сонной артерии обнаружива- ется при аппликации датчика на верхнее веко в медиальном уг- лу орбиты, на глубинах 40-60 мм. В этом же месте, на глубине 30-45 мм определяется глазничная артерия. Позвоночная арте- рия лоцируется на глубине 30-50 мм при аппликации датчика ниже вершины сосцевидного отростка на 4-5 см в направлении к большому затылочному отверстию. Внечерепные отделы внутрен- ней сонной и наружная сонная артерия лоцируются на шее при аппликации зонда в краниальном направлении на уровне перс- тневидного хряща на глубинах 25-50 мм.
Среднестатические величины линейной скорости тока в ос- новных магистральных церебральных сосудах и величины систо- ло-диастолического коэффициента приведены в таблицах _ _ _ _ _ . Систоло-диастолический коэффициент, характеризуется ре- гидностью судистой стенки в участке исследования, определя- ется как соотношение скоростных характеристик гемодинамики в момент систолы и диастолы.
- 74 -
Существенной информацией обладают дополнительно определя- емые параметры - индексы. В частности, индекс циркуляторного сопротивления или индекс Поурцелота рассчитывается по форму- ле: i1
Vсист. - Vдиаст.
IR = ---------------
Vсист.
- пульсационный индекс:
PI = ----------------
Vсред.
- пульсационно-трансмиссионный индекс:
ПИ в СМА обследуемого полушария
ПТИ = -------------------------------- х 100%
ПИ в СМА противополож. полушарие
i2
Большое значение в диагностике сосудистых поражений го- ловного мозга имеет учет времени подъема пульсовой волны, индекс подъема пульсовой волны, ускорение кровотока, индекс ускорения.
Особое значение в определении функционального состояния церебральных сосудов, пределах компенсации кровотока имеют показатели реактивности церебральных сосудов. В частности коэффициент реактивности на вазодилятаторную и вазоконстрик- торную нагрузку. Первый определяется по формуле:
i1
V 5+
Кр 5+ 0 = ---
V 4о
- 75 -
V 5-
Второй по формуле: Кр 5- 0 = 1 - ---
Кумулированный индекс реактивности расчитывается по формуле:
(V 5+ 0 - V 4о 0):V 4о
ИР 5+ 0 = ------------- x 100% pCO 42н 0 - pCO 42о
Индекс вазомоторной реактивности расчитывается по формуле:
V 5+ 0- V 5-
ИВМР= -------- x 100%
V 4о i2
где V 4о 0 - средняя фоновая ЛСК;
V 5+ 0 - средняя ЛСК на фоне гиперкапнической нагрузки; рСО 42о 0 - фоновое напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе; рСО 42н 0 - напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе во время нагрузки (в мм.рт.ст.)
Коэффициент реактивности отражает способность сосудов головного мозга к вазоконстрикторной или вазомоторной реак- ции, причем, в норме обе они имеют примерно равные возмож- ности, отражаемые величиной коэффициента, равным 1.25-1.35 . В патологических состояниях имеет место смещение уровня функционального состояния к верхнему (вазодиляторному) или нижнему (вазоконстрикторному) пределу, что свидетельствует об истощении регуляторных механизмов и должно учитываться при проведении лечебных и диагностических мероприятий. Кроме того, проведения различного рода функциональных нагрузок,
- 76 -
реализуемых различными механизмами позволяет отдиференциро- вать возможности пиально-капиллярной сети мозга и магист- ральных сосудов отдельно. Гиперкапническая и гипервентиляци- оная нагрузки реализуются прежде всего через метаболический механизм регуляции и отражают способность, прежде всего, пи- ально-капиллярной сети в бассейне исследуемого сосуда в ва- зоконстрикции или вазодилятации. Проведение ортостатической или антиортостатической нагрузок (подъем или опускание го- ловного конца), соответственно свидетельствует, прежде всего о вазоконстрикторной и вазодилятаторной способности магист- рального сосуда, т.к. реализуется прежде всего миогенным ме- ханизмом регуляции в основе которого лежит известный феномен Остроумова-Бейлиса.
Локация при транскраниальной допплерографии основных ма- гистральных сосудов головного мозга в их начальных отделах - отрезках Ai передней мозговой артерии в условиях компрессии на шее магистральных сосудов, в частности общей сонной арте- рии, (т.н. компрессионные пробы) позволяет судить о степени функциональной компенсации виллизиева круга.
Комплексное допплерографическое исследование церебральных сосудов позволяет с высокой степенью надежности судить о морфологическом и функциональном состоянии церебральных со- судов, лежит в основе выработки показаний и противопоказаний к оперативным вмешательствам на сосудах головного мозга, позволяет осуществлять как интра-, так и послеоперационный контроль при шунтирующих и стенозирующих поражениях сосудов головного мозга, является конкурирующим методом при констан- тации состояния смерти головного мозга по признаку прекраще-
- 77 -
ния церебральной парфузии, индентичному рентгенологическому феномену "стоп-контраста" в сонной артерии при церебральной ангиографии.
Совершенствование метода транскраниальной допплерографии, неинвазивного, обладающего огромной разрешающей способностью безопасного для пациента имеет большое будущее а клинике.
2.5. Методы исследования ликворных пространств головного и спинного мозга.
Прошло 75 лет, с тех пор как американский нейрохирург Денди (1918) и независимо от него Бингель (1920) предложили вводить воздух в ликворные пути для последующей рентгеногра- фии. Этот метод получил широкое распространение и способс- твовал дальнейшему совершенствованию неврологической диаг- ностики ряда заболеваний головного мозга. Метод совершенс- твовался, определены показания и противопоказания к его про- ведению. К настоящему времени в качестве контрастного ве- щества, кроме воздуха, используется кислород, закись азота. Эти газы вводятся в ликворные пути тремя методами: а) пунк- цией конечной цистерны в поясничной области, б) пункцией большой затылочной цистерны (субокципитальый путь), в) не- посредственно в желудочки головного мозга путем прокола бо- кового желудочка через фрезевое отверстие. Предпринимая для исследования какую-либо методику, нужно уяснить целевую ус- тановку и знать, что может дать тот или иной метод. При вве- дении газа в ликворные пути через поясничный прокол заполня- ются желудочки мозга и подпаутинное пространство, это запол-
- 78 -
нение зависит от положения головы. При наклоне кпереди за- полняются преимущественно желудочки мозга, при наклоне голо- вы кзади заполняется подпаутинное пространство головного мозга.
При введении газа субокципитальным путем заполняются пре- имущественно желудочки мозга, подпаутинное пространство за- полняется редко. При введении газа в желудочки подпаутинное пространство газом не заполняется. Основным фактором при ре- шении вопроса о показаниях к применению метода введения газа является характер заболевания, состояние больного, возраст, сопутствующие заболевания.
Противопоказанием к пневмоэнцефалографии являются опухоли задней черепной ямки, III желудочка, височной доли, вызываю- щие окклюзию ликворных пространств и гипертензионно-дислока- ционные явления, а также последствия воспалительных процес- сов в этих областях. Основная опасность - острое развитие дислокации ствола головного мозга и его ущемление в вырезке мозжечкового намета или большом затылочном отверстии, после поясничного прокола и выведения ликвора. Образно говоря, убирается "подпорка" из ликвора, находящаяся ниже места окк- люзии, и вследствие высокого внутричерепного давления проис- ходит дислокация ствола головного мозга. При наличии проти- вопоказаний к пневмоэнцефалографии, проводится диагностичес- кая операция вентрикулография. Рентгеновское изображение ликворных пространств, заполненных каким-либо газом, принято называть негативной энцефалографией, а заполнение ликворных пространств рентгеноконтрастными водорастворимыми препарата- ми (амипак, омнипак, конрей) именуется позитивной энцефалог-
- 79 -
рафией ( по рентгеновской плотности контраста ).
ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
Подготовка больного: накануне исследования, вечером, де- лается очистительная клизма, ванна. На ночь, внутрь, фено- барбитал 0,1, за 30 минут до исследования - инъекция 2 мл 50% анальгина и 1-2 мл 1% димедрола, либо другой анальгетик и антигистаминный препарат.
В рентгеновском кабинете, в положении на боку, делается люмбальная пункция, измеряется исходное ликворное давление, для анализа берется в чистую сухую пробирку 3-5 мл ликвора и еще в градуированную мензурку или пробирку выводится 20-25-30 мл ликвора (количество зависит от формы заболевания мозга, оболочек и состояния больного). После этого больной переводится в сидячее положение на рентгеновском столе, при этом ноги опираются в подставляемый стул или специальную подставку, помощник исследующего становится перед больным и следит за его состоянием во время исследования, проводит наклоны головы во время введения газа, готовый в любую се- кунду помочь больному занять горизонтальное положение в слу- чае возникновения обморочного состояния или эпилептического припадка и прочих реакций на исследование. 20-граммовым шприцом ( с набранным в него кислородом или воздухом ) мед- ленно вводится газ в субарахноидальное пространство, при этом больной ощущает покалывание и небольшую болезненность в грудном отделе позвоночника, затем в затылочной области и, наконец, в лобной и лобнотеменной областях, что свидетельст-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78
