Посттравматическая гидроцефалия - активный прогрессиру- ющий процесс избыточного накопления жидкости в ликворных пространствах и веществе головного мозга вследствие череп- но-мозговой травмы, обусловленный морфологически нарушениями циркуляции и резорбции цереброспинальной жидкости и характе- ризующийся увеличением желудочковой системы, перивентрику-

- 253 -

лярным отеком и сдавлением субарахноидальных щелей, с клини- ческими проявлениями в виде симптомокомплекса с доминирова- нием интеллектуально-мнестических и атаксических расс- тройств.

При оценке частоты возникновения посттравматической гидроцефалии, по последним данным литературы, отмечается чрезвычайный разброс от 1% до 90% что очевидно вызвано сме- шением различных видов патологии, объединяемых лишь по одно- му формальному признаку - увеличению размеров желудочков мозга. При анализе наблюдений в институте нейрохирургии им.
Н.Н.Бурденко сделан вывод, что гидроцефалия при ЧМТ совер- шенно различна по своему патогенезу, клинике , тактике лече- ния в остром, промежуточном и отдаленном периодах.

Сроки развития посттравматической гидроцефалии широко варьируют - от одного месяца до года и более.

После тяжелой черепно-мозговой травме с очаговыми пора- жениями мозга развиваются различные формы: нормотензивная, гипертензивная и оклюзионная гидроцефалия.

ПАТОГЕНЕЗ

В остром периоде черепно-мозговой травмы доминирует дислокационная гидроцефалия, которую определяют как расшире- ние желудочков при черепно-мозговой травмы вследствие сдав- ления межжелудочкового отверстия либо водопровода мозга. Ча- ще дислокационная гидроцефалия является односторонней, воз- никая при выраженном смещении срединных структур мозга,

- 254 -

обуславливаемом внутричерепными гематомами, субдуральными гигромами, очагами размозжения и другими объемными травмати- ческими субстратами на фоне отека и набухания мозга. При сдавлении водопровода мозга на уровне мозжечкового намета дислокационная гиидроцефалия является двусторонней. Также выраженная симметричная двусторонняя гидроцефалия наблюдает- ся при компрессии ликворных путей на уровне задней черепной ямки. Таким образом, дислокационная гидроцефалия в остром периоде является, обычно, признаком грубой декомпенсации травматического процесса и требует устранения причины сдав- ления мозга или блокады ликворных путей.

В промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы дислокационная гидроцефалия обычно развивается посте- пенно, сопровождая хронические субдуральные гигромы, пост- травматические абсцессы и другие объемные поражения, обус- лавливаемые черепно-мозговой травмой. На этих стадиях окклю- зионная гидроцефалия обусловлена обычно рубцово-спаечным процессом, преимущественно на уровне задней черепной ямки, требующим либо прямого оперативного вмешатеьства для восста- новления ликворооттока, либо шунтирования.

В дополнение к перечисленнным, имеется еще целый ряд патогенетических факторов, ведущих к облитерации путей лик- вороотока: субарахноидальные кровоизлияния, рубцово-спаечные и атрофические процессы , в том числе после обширных кранио- томий и резекционных трепанаций, менингоэнцефалиты и вентри- кулиты, структурные посттравматические изменения в ткани мозга и эпендиме желудочков.

При посттравматической гидроцефалии доминирует нормо-

- 255 -

тензивный тип. Однако, принципиально важно различать два различных по механизму и патогенезу процесса избыточного на- копления жидкости в головном мозге и ликворных пространс- твах: 1) активный - вследствие нарушений ликвородинамики и резорбции цереброспинальной жидкости и 2) пассивный - вследствие уменьшения объема мозга, обусловленного первичным поражением его паренхимы и дальнейшей диффузной атрофии бе- лого и серого вещества. Первый механизм, активный, характе- ризует истиную псттравматическую гидроцефалию , а второй от- носится к атрофической гидроцефалии.

Атрофическая гидроцефалия является отдельной нозологи- ческой единицей и определяется как "запущенный" травмой пас- сивный процесс замещения уменьшающегося в объеме вещества мозга цереброспинальной жидкостью. Она характеризуется од- новременным и обычно симметричным увеличением размеров желу- дочков мозга, конвекситальных субарахноидальных пространств, а также базальных цистерн при отсутствии перивентрикулярного отека.Также при этой форме гидроцефалии нередко уменьшается плотность серого и белого вещества мозга (за счет ишемии, глиоза, демиелинизации, уменьшения числа функционирующих ка- пилляров, запустевания периваскуляных пространств, образова- ния лакун и др.).

КЛИНИКА

Клинические проявления посттравматичекой гидроцефалии разнообразны.Чаще всего они возникают на фоне неврологичес- ких и психических нарушений, обусловленных первичной травмой

- 256 -

мозга. Вследствие этого часть признаков может быть отнесена к исходу перенесенной черепно-мозговой травмы или преморбид- ной патологии, а не собственно посттравматической гидроцефа- лии.

Учитывая разнообразие клиники цесообразно выделять три варианта:

1. Развитие посттравматической гидроцефалиии проис- ходит на фоне разрешившейся или негрубой остаточной симпто- матики тяжелой черепно-мозговой травмы с доминированием в клинике какого-либо определенного симптомокомплекса.

2. Развитие посттравматической гидроцефалии на фоне медленно разрешающейся или негрубой остаточной симтоматики тяжелой черепно-мозговой травмы с присоединением к ней ин- теллектуально-мнестических и атактических синдромов.

3. Развитие посттравматической гидроцефалии на фоне вегетативного состояния, что препятствует выходу из него.

Для окклюзионной и гипертензионной гидроцефалии ха- рактерна головная боль,чувство головокружения и рвота, ин- тенсивность которых зависит от стадии течения болезни и сте- пени декомпенсации ликвородинамики. При офтальмоневрологи- ческом исследовании обнаруживаются застойные явления на глазном дне.

При нормотензивной форме болезни вышеперечисленные симптомы не являются характерными.

Для всех форм посттравматической гидроцефалии у боль- ных, доступных психиатрическому обследованию, наиболее ха- рактерной является психопатологическая симптоматика. Наблю- дается постоянное присутствие интеллектуально-мнестических

- 257 -

расстройств, различной степени выраженности слабоумие, соче- тающееся с эйфорией, недооценкой своих дефектов, либо с за- торможенностью и замедлением психичеких процессов.

При прогрессировании заболевания усиливаются расс- тройства психики, нарастает аспонтанность больных , вплоть до исключения любых собственных побуждений к какой-либо де- ятельности.

У больных с вентрикуломегалией выявляется атаксия, нередко с характерным "прилипанием стоп к полу". Необходимо добавить, что даже выраженные нарушения походки не сопровож- даются снижением силы в конечностях.

Часто отмечаются нарушения контроля за функцией тазо- вых органов. Имевшиеся неврологические очаговые симптомы (до развития посттравматической гидроцефалии) могут нарастать, при увеличении желудочковой системы, а могут оставаться на прежнем уровне.

Диагностика посттравматической гидроцефалии должна производиться путем выполнения комплексного обследования, включающего: неврологический осмотр, психиатрическое обсле- дование, компютерно-томографическое, радилогическое исследо- вание и проведение инфузионных тестов.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ. Характерным КТ-признаком посттравматической гидроцефалии является расширение преиму- щественно передних рогов боковых и III желудочков , приобре- тающих балонообразную форму.

- 258 -

В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы
КТ-грамма характеризуется сдавлением III и бокового желудоч- ков на стороне патологического процесса при одновременном увеличении размеров диссоциированного контрлатерального бо- кового желудочка из-за блокады оттока жидкости через межже- лудочковое отверстие.

В промежуточном и отдаленном периодах на КТ-граммах характерным является определение симметричного расширения вышележащих отделов желудочковой системы, с перивентрикуляр- ным отеком.

В зонах повреждения мозговой ткани возникают дивертику- лы, порэнцефалические ходы и кистозные полости. Степень уве- личения размеров желудочковой системы не всегда отражает степень инвалидизации больных, что определяется тяжестью последствий перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы.
Одинаковая выраженность гидроцефалии могла наблюдаться у больных с умереной и грубой инвалидизацией и в вегетативном статусе.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА. Радионуклидная цистерног- рафия по характеру пространственнно-временного распределения радиофармпрепарата (например Тс-ДТПК) позволяет оценить как ликвородинамические (тока и резорбции ликвора), так и морфо- логические.

Радиологическая картина открытой желудочковой (внут- ренней) гидроцефалии имеет свои варианты морфологических из- менений:1) может отсутствовать "блок" подоболочечного прост- ранства,2) открытая гидроцефалия нередко проявляется в соче- тании с порэнцефалиией или с арахноидальными кистами 3) воз-

- 259 -

можно сочетание с признаками базальной ликвореи.

Радионуклидная семиотика, характеризующая морфологичес- кие нарушения, представляется совокупностью признаков:- име- ется заброс радиофармпрепарата в желудочковую систему,-на фоне деформированных и расширенных боковых желудочков выяв- ляются дополнительные "полости", содержащие радиофармпрепа- рат, - порэнцефалия, когда видна связь с желудочковой систе- мой, либо арахноидальные кисты - когда визуализируется не- посредственная связь с цистернами головного мозга. Морфоло- гические нарушения постоянно сочетаются с нарушениями ликво- родинамики - изменениями циркуляции и резорбции ликвора, - лишь в отдельных случаях отмечается ускоренная резорбция
(прии ранней регистрации радиофармпрепарата в области моче- вого пузыря) - этот признак омечается при закрытой желудоч- ковой гидроцефалии, сочетающейся с "блоком" подоболочечного пространства головного мозга.

Радиологическая картина окклюзионной гидроцефалии травматического генеза складывается из ряда признаков с уче- том уровня окклюзии. В этой группе длительно (до 6 часов) регистрируется радиофармпрепарат в подоболочечном пространс- тве спинного мозга ( при эндолюмбальном введении препарата) и цистернах моста, большая цистеран отсутствует, имеются признаки неравномерного распределения радиофармпрепарата на краниовертебральном уровне.

ИНФУЗИОННЫЕ ТЕСТЫ. Проведение люмбальных инфузион- но-дренажных тестов, определют количественные характеристики ликвородинамики и упругоэластические свойства ткани мозга
(увеличение сопротивления резорбции цереброспинальной жид-

- 260 -

кости) позволяют обосновать показания к выполнению ликворо- шунтирующих операций.

Лечение посттравматической гидроцефалии - хирургичес- кое. В настоящее время наиболее приемлемыми и адекватными способами хирургической коррекции являются ликворошунтирую- щие операции с применением специальных дренажных систем.

Ведущим в определении лечебной тактики являются кли- нические прявления прогрессирующей гидроцефалии.

Вариант шунтирующией операции определяется индивиду- ально для каждого больного, в зависимости от формы гидроце- фалии, степени нарушения резорбции ликвора, выраженности вентрикуломегалии, наличия ассиметрии в размерах желудочков или сторонности порэнцефалии,возраста, соматического состоя- ния, обусловленного предшествующей травме патологией.

Длительная катетеризация подключичных вен с целью проведения трансфузионной терапии у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы может приводить к облитера- ции или частичному тромбированию. В этих случаях выполнение вентрикулоатриостомии противопоказано.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78