- 236 -

ятия представляют собой один из наиболее длительных и трудо- емких этапов предоперационной подготовки. Вместе с тем, тща- тельность их выполнения является является одним из непримен- ных условий благоприятного заживления раны. Средняя продол- жительность этого этапа предоперационной подготовки при на- личии необходимых инструментов и подготовленного персонала занимает 25 - 30 минут.

Хирургическая обработка ран мягких тканей.

При кажущейся простоте этой операции результаты лечения раненных в мягкие ткани головы во всех военных конфликтах второй половины 20 столетия характеризуются значительным числом осложнений. В период Великой Отечественной войны только 50% раненных в мягкие ткани закончили лечение в сроки до 2 месяцев.

Наличие обширных дефектов кожных покровов головы яви- лось типичным осложнением боевых повреждений черепа и голов- ного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим наиболее распространенные ошибки хирургической обработки ран. Единодушное осуждение методики "вырезания пятаков" кожи на голове, в послевоенных публикациях, к сожалению не приве- ло к уменьшению частоты этого вида осложнений в последующих военных конфликтах.

Наличие обширных гранулирующих ран головы и лица с об- нажением на значительной площади костей свода черепа и моз- говых оболочек явилось своеобразной "визитной карточкой" многих военных конфликтов последних лет. Второй, не менее

- 237 -

значимой причиной, побудившей нейрохирургов уделить самое пристальное внимание этой проблеме, явился особый характер повреждений головы, вызванных взрывами, как правило сопро- вождавшихся обширными разрушениями кожных покровов, устране- ние которых не могло быть достигнуто простым ушиванием краев раны .

Следует отметить, что если после операций , выполненных по поводу проникающих и непроникающих взрывных поражений че- репа и головного мозга на этапе специализированной помощи, дефекты кожных покровов имели место в 3,1%, то после опера- тивных вмешательств, предпринятых на этапе квалифицированной помощи, они отмечены у трети пострадавших. Наиболее частыми ошибками при выполнении хирургической обработки ран мягких тканей на этапе квалифицированной помощи являются:

- неоправданно широкое иссечение краев кожной раны;

- недостаточный гемостаз; - плохое сопоставление краев кожной раны; - неадекватное дренирование. Среди всех пострадавших с боевыми черепно-мозговыми повреждениями не устраненные дефекты кожи после первичной хирургической обработки по материалам Афганского конфликта наблюдались в 6,8% случаев.

Дефекты кожных покровов головы по причинам их образова- ния могут быть разделены на первичные, сформировавшиеся от воздействия поражающих факторов оружия, и вторичные, явивши- еся результатом погрешностей артифициального воздействия.

Образование наиболее значительных дефектов кожи харак- терно для контактных взрывных поражений как на открытой местности (УВП-2), так и при поражении людей кумулятивными

- 238 -

ранящими снарядами в технике (УВП-4).

Характерно, что у всех пострадавших с взрывными ранени- ями черепа и головного мозга первичные дефекты мягких тканей обусловлены механо-термическим воздействием, причем ведушая роль в повреждении кожных покровов принадлежит механическим повреждениям, в то время как термическое воздействие предс- тавлено точечными участками ожога II - III В ст. в местах вкрапления в кожу капель расплавленного метала и горящих частиц взрывчатого вещества.

Механо-термическое повреждение краев кожных дефектов существенно усложняет задачу укрытия обнаженных участков кости или мозговой раны местными тканями в процессе первич- ной хирургической обработки .

Обязательным условием полноценного проведения хирурги- ческой обработки черепно-мозговой раны является наличие не- обходимого оснащения. К числу наиболее важных для таких опе- раций инструментов относятся аппарат для хирургической диа- термии, электрический аспиратор, костные кусачки Егоро- ва-Фрейдина, конусное сверло-фреза Гребенюка.

При хирургической обработке ран мягких тканей головы не следует иссекать края кожной раны, так как это увеличивает и без того существенный дефицит мягких тканей, а эффективность данного приема в профилактике инфекционных осложнений не вы- сока. Раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза не подлежат ушиванию, поскольку края таких ран удерживаются сближенными неповрежденным апоневрозом. Такую рану достаточ- но тщательно промыть 3% раствором перекиси водорода, ложкой
Фолькмана очистить от инородных тел и закрыть стерильной по-

- 239 -

вязкой. Таким же образом обрабатываются множественные мелкие
(точечные) раны мягких тканей головы.

Особое внимание следует уделять детальному осмотру дна и стенок раны, удаляя с них попавшие а рану волосы, мелкие инородные тела. Полноценное отмывание всех инородных тел должно сочетаться с коагуляцией всех кровоточащих сосудов и достижением надежного гемостаза в ране. Раны размерами более
4 см. подлежат промывному дренированию, которое выполняется одной сквозной полихлорвиниловой трубкой (рис. ...). Важным элементом операции является точное сопоставление краев раны без натяжения их. Эффективным способом достижения такого состояния краев раны является использование "двухэтажных" кожно-апоневротических швов по Донатти. При взрывных ранени- ях, сопровождающихся ожогами и опаления кожи вокруг ран, для разобщения над- и подапоневротического пространства рану ши- вают узловыми швами только за апоневроз без наложения швов на кожу. Тем самым ушитый апоневроз отграничивает кости че- репа от наиболее инфицированных поверхностных слоев раны.
(рис. ...). Пораженные участки кожного покрова в послеопера- ционном периоде ведутся под влажно-высыхающими повязками и ежедневно подвергаются ультафиолетовому облучению.

Следует отметить, что до 10-12% ран мягких тканей, на- несенных современными образцами оружия нуждаются в проведе- нии достаточно сложных оперативных вмешательств, направлен- ных на предупреждение развития инфекционных осложнений в ра- не, устранение дефектов мягких тканей с целью закрытия обна- женных участков свода черепа. Выполнение этих операций осу- ществляется в специализированном военно-полевом нейрохирур-

- 240 -

гическом госпитале.

Хирургическая обработка непроникающих черепно-мозговых ранений. Хирургическая тактика при обработке современных непроникающих черепно-мозговых ранения характеризуется рядом специфических черт, обусловленных несоответствием между внешними видимыми проявлениями ранения и характером внутри- черепных изменений. В качестве доступа при хирургической об- работке непроникающих ранения используются внераневые разре- зы по классическим линиям доступов к различным отделам чере- па. Множественный характер ранения предопределяет необходи- мость выбора такого доступа, который обеспечивал бы возмож- ность осмотра участка кости в проекции множественных кожных ран.

При краевых поврежденияж кости по типу узурации (непол- ный перелом) в зоне повреждения кости накладывается фрезевое отверстие с обязательным осмотром эпидурального пространс- тва. При выявлении эпидуральной гематомы трепанационный де- фект расширяется и гематома удаляется. В случае повреждения наружней и внутренней кортикальной пластики выполняется кра- ниотомия с ревизией субдурального пространства. У 2/3 ране- ных с непроникающими черепно-мозговыми ранениями имеют место очаги размозжения головного мозга с параконтузионнвми гема- томами в проекции огнестрельного перелома. После аспирации очагов размозжения головного мозга разрез твердой мозговой оболочки ушивается атравматической нитью 4/0. Промывное дре- нирование эпидурального пространства на 3-4 дня после опера- ции. (рис....).

Хирургическая обработка проникающих черепно-мозговых

- 241 -

ранений представляет наибольшие сложности для нейрохирурга.
В полном объеме эти оперативные пособия могут выполняться только на этапе специализированной помощи. В реализации пла- на оперативного пособия одним из ключевых моментов является выбор операционного доступа. Применявшийся в годы Великой
Отечественной войны метод "форсированного расширения ранево- го канала" в настоящее время оставлен. Современные способы хирургической обработки проникающих черепно-мозговых ранений характеризуются широким внедрением приемов и способов плано- вой нейрохирургии - использование линейных доступов, приене- нием микрохирургической техники, широким использованием пер- вичных реконструкций в ходе выполнения первичной хирургичес- кой обработки. Учитывая множественный характер современных боевых повреждений черепа и мозга, необходимость ревизии сразу нескольких участков кости и мозга из одного операцион- ного доступа, оптимальными разрезами для достижения этих це- лей являются: разрез по биаурикулярной линии при ранениях лобной и фронто-орбитальной областей; линейный разрез по Ку- шингу при ранениях височной и теменной областей; парамедиан- ный доступ при ранениях задней черепной ямки и затылочной области. Линию разреза следует обязательно располагать вне ран, проводить ее только через неповрежденные участки кожи.
Перед разрезом мягкие ткани инфильтрируют 0,25% раствором новокаина с включением 1 г. антибиотика широкого спектра действия на 250 мл. раствора. Кожно-апоневротические лоскуты отсепаровывают острым путем от надкостницы на таком протяже- нии, чтобы иметь возможность осмотреть кость в проекции всех ран мягких тканей этой области. Не следует предпринимать по-

- 242 -

пытки обязательного удаления всех мелких металлических ино- родных тел мягких тканей головы, которые при взрывных ране- ниях могут достигать 8 - 12 в пределах пораженной области головы. Важно установить какие из них вызвали повреждение кости и только на этих осколках сконцентрировать свое внима- ние. На этапе доступа важно помнить, что 1/3 всех ранений с повреждением твердой мозговой оболочки являются вторичнопро- никающими. Это означает, что сам ранящий снаряд не проникал за пределы ТМО, а ее повреждение было вызвано костными фраг- ментами, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома. Та- кие костные фрагменты с полным основанием могут рассматри- ваться в качестве вторичных ранящих снарядов. Подобный тип повреждения головного мозга и его оболочек в наибольшей сте- пени характерен для тангенциальных пулевых и осколочных ра- нений. Характер повреждения кости в зоне входного отверстия определяют способ краниотомии. При дырчатых огнестрельных переломах, характерных для слепых проникающих осколочных ра- нений, трепанация черепа может быть выполнена костно-пласти- ческим способом. Пулевые ранения ввиду гораздо более высокой кинетической энергии ранящего снаряда, вызывают грубые об- ширные разрушения кости в форме многооскольчатых переломов при которых может быть применена только резекционная трепа- нация черепа. Размер трепанационного дефекта при этом опре- деляется зоной разрушения кости. Следует избегать распрост- ранения трепанационных дефектов на проекционные зоны сину- сов. Широкое вскрытие твердой мозговой оболочки является обязательным этапом радикальной первичной хирургической об- работки. Линию разреза твердой мозговой оболочки целесооб-

- 243 -

разно располагать так, чтобы по завершению обработки мозго- вой раны разрез ТМО можно было легко ушить. В наибольшей степени этим требованиям соответствует "Н-образный" разрез твердой мозговой оболочки. Перед началом мозгового этапа операции операционное поле отграничивается стерильным бель- ем, осуществляется смена операционных инструментом и перча- ток всех членов хирургической бригады. После удаления круп- ных костных фрагментов , сгустков крови из начальных отделов раневого канала и подоболочечных пространств мозг вокруг ра- невого канала защищается полосками ваты смоченными 0,9% раствором хлорида натрия, оставляя открытым только зону ра- невого канала. Хирургическая обработка раневого канала наи- более сложный и ответственный этап операции. Главной задачей ее проведения является полное удаление всех костных фрагмен- тов, сгустков крови, мозгового детрита. Удаление металличес- кого ранящего снаряда является желательным элементом опера- ции, но при расположении последних в желудочках головного мозга ил глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или области подкорковых узлов) от поиска и удаления металличес- ких осколков следует воздержаться. Установлено, что костные фрагменты в 7 раз чаще являются причиной формирования мозго- вых абсцессов, чем металлические инородные тела.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78