У больных, перенесших более глубокие и обширные ране- ния, со значительно выраженной гидроцефалией и деформацией желудочков на стороне ранения, порэнцефалиями, часто со сме- щением всей желудочковой системы в сторону очага-наряду с очаговыми изменениями на ЭЭГ, отмечаются диффузные измене- ния, отражающие глубину и распространенность изменений в мозгу. К последним относятся подавление электрической актив- ности мозга, исчезновение или уменьшение числа волн, патоло-

- 269 -

гические ритмы и пароксизмальные дизритмии. У этих больных преобладают большие припадки.

Длительное наблюдение за больными травматической эпи- лепсией после огнестрельных черепно-мозговых ранений позво- ляет считать, что по истечении многолетнего срока после травмы формируются две группы больных.

Первая группа характеризуется тем, что с течением вре- мени, а также под воздействием многолетней медикаментозной терапии, наступает либо полное прекращение припадков, либо они становятся настолько редкими, что не выступают на первый план среди других жалоб. Такие больные составляют 74-76% от всех, страдающих травматической эпилепсией. Остальные 25% больных составляют группу лиц, у которых, несмотря на многие годы, прошедшие после ранения, и проводившееся консерватив- ное лечение, эпилептические припадки остаются такими-же час- тыми и тяжелыми, нередко даже с тенденцией к учащению и утя- желению, сопровождаясь в ряде случаев прогрессирующим распа- дом личности. Естественно, что у части этих больных возника- ют показания к хирургическому лечению.

При травматической эпилепсии после проникающих ранений наибольшее распространение получил метод радикального иссе- чения оболочечно-мозгового рубца, удаление кист и инородных тел. Этот метод начали применять еще в прошлом столетии.
Особенно широко им стали пользоваться после I и II Мировых воин в связи с огромным числом больных такого рода.

В настоящее время признано целесообразным при проведе- нии хирургического вмешательства, после удаления оболочеч- но-мозгового рубца, восстанавливать нормальные анатомические

- 270 -

соотношения в зоне операции, для чего производят пластику твердой мозговой оболочки, дефекта кости и мягких покровов черепа. Однако, не удовлетворяясь результатами подобных опе- раций, ряд авторов стал дополнять их иссечением или субпи- альным отсасыванием участков патологически-активной коры го- ловного мозга в окружности рубца. Этот метод дает лучшие ре- зультаты, чем только иссечение рубца, но применение его воз- можно лишь при ограниченных рубцово-трофических процессах, когда имеется широкий доступ к участкам мозга, прилежащим к очагу.

Относительным противопоказанием к операции является на- личие обширных и глубоких оболочечно-мозговых рубцов с де- формацией желудочков и большими порэнцефалическими кистами, расположенными в двигательных и речевых зонах. Противопока- занием к операции является недавно перенесенный воспалитель- ный процесс ( энцефалит, менингоэнцефалит, нагноение рубца
). Оперативное вмешательство возможно по прошествии года, когда риск вспышки инфекции минимален. Наличие глубоко рас- положенных и недоступных для удаления инородных тел ( как правило металлических ) не служит противопоказанием к опера- ции и пластике дефекта черепа, так как опыт многих авторов, в том числе и наш, свидетельствует о том, что осложнений, связанных с оставлением этих инородных тел, не происходит.
Костные отломки, как правило, во время операции удаляются.
Они залегают на гораздо меньшей глубине, чем металлические и обычно входят в конгломерат оболочечно-мозгового рубца.

Задачей оперативного вмешательства является по возмож- ности радикальное иссечение оболочечно-мозгового рубца, уда-

- 271 -

ление инородных тел из доступных зон мозга, пластика твердой мозговой оболочки, дефекта черепа и восстановление покровов черепа.

Разрез мягких тканей должен обеспечить хороший доступ к оболочечно-мозговому рубцу и дать возможность обработать края кости вокруг дефекта черепа. Разрез должен проходить так, чтобы сохранить хорошее кровоснабжение мягких тканей с учетом имеющихся старых рубцов, ухудшающих питание тканей.
Применяются разнообразные разрезы: по старому рубцу с иссе- чением последнего; подковообразные, окаймляющие дефект чере- па; биаурикулярные с образованием кожно-апоневротического лоскута,скальпированного кпереди - при обширных дефектах в лобно-орбитальных областях и пр. Надкостницу следует по воз- можности оставлять на кости.

После освобождения краев вокруг дефекта черепа от над- костницы и рубцов производится удаление неровных, склерози- рованных костных краев на 0.7 - 1.0 см - до появления неиз- мененной твердой мозговой оболочки. Последняя, после введе- ния в неё раствора новокаина или 0.9% раствора хлористого натрия, рассекается вокруг оболочечно-мозгового рубца. Затем оболочечная часть рубца захватывается пинцетом или зажимом и производится выделение мозговой части рубца предпочтительно пользуясь электрокоагуляцией.

Поэтажное восстановление тканей в области бывшего ране- ния начиная с замещения дефекта твердой мозговой оболочки. С этой целью применяются разнообразные материалы: гомогенная фибринная пленка, леофилизированная твердая мозговая оболоч- ка, фасция и пр.. Все эти материалы дают хорошие результаты.

- 272 -

Для замещения дефектов черепа в настоящее время предпочтение отдается быстрозатвердевающей пластмассе - протакрилу. Тех- ника закрытия дефектов черепа этим материалом проста и удоб- на. При ушивании мягких тканей не следует увлекаться излиш- ней коагуляцией сосудов кожи во избежание краевых некрозов последней, особенно в тех случаях, когда разрез мягких тка- ней приходится по старому рубцу. Иногда образование таких краевых некрозов приводит к нагноению тканей, в связи с чем приходится удалять протакриловую пластину. В послеоперацион- ном периоде обращается особое внимание на профилактику ин- фекционных осложнений. У большинства больных на протяжении первых 7-10 суток после операции, наблюдается скопление жид- кости под мягкими тканями, над протакриловой пластиной, ко- торая аспирируется посредством пункции мягких тканей с пос- ледующим наложением давящей повязки. При посевах этой жид- кости, взятой в разные сроки после операции, она всегда ока- зывается стерильной.

Больных оперированных со вскрытием бокового желудочка или с порэнцефалическими кистами необходимо пунктировать люмбально с введением антибиотиков до санации ликвора.

Сразу-же после операции назначаются противосудорожные средства. Несмотря на это, в послеоперационном периоде
(обычно в первые несколько суток) у больных могут наблюдать- ся эпилептические припадки, как отзвук на операционную трав- му мозга у больных с повышенной эпилептической готовностью.

Изменения в неврологическом статусе после операций наб- людаются в основном у больных с последствиями ранений лобной и теменной областей после вмешательства на этих зонах. Изме-

- 273 -

нения состояли в появлении или усилении очаговых нарушений
(афазий, парезов, гипестезий ), связанных с местом ранения и операции. Эти изменения, однако, не являются глубокими и ис- чезают через 3-4 недели после операции, уступая место доопе- рационной неврологической картине. В единичных случаях наб- людается стойкое улучшение в неврологической картине в виде уменьшения степени гемипареза и гипестезии и прекращения или уменьшение головных болей, связанных с ликворной гипертензи- ей.

Результаты операций прослежены в клинике нейрохирургии
ВМедА от 5 до 17 лет. При этом выяснилось, что благоприятны- ми оказались результаты у 86.5% больных: эпилептические при- падки у них или прекратились вовсе, или стали редкими, эпи- зодическими и протекают легче, чем до операции. у 13.5% больных операция улучшения не дала. Половина из них имела глубокие повреждения височной доли и частые большие эпилеп- тические припадки в сочетании с сумеречными нарушениями соз- наниями; остальные страдали хроническим алкоголизмом.

Имеется зависимость между радикальностью произведенных операций и отдаленными результатами. Лучшие результаты отме- чаются в тех случаях, когда оболочечно-мозговые рубцы распо- лагаются в области центральных извилин, а так же у тех боль- ных, у которых в эпилептическом припадке имелись элементы фокальности. Худшие реэультаты получены у лиц с малыми при- падками и сумеречными нарушениями сознания. Имеется связь результатов операции с возрастом больных: лучшие результаты отмечены у лиц более молодого возраста. У большенства боль- ных головные боли после операции значительно уменьшились или

- 274 -

прекратились вовсе.

Несоблюдение больными режима жизни и регулярного, в те- чение нескольких лет после операции, приема противосудорож- ных средств, ухудшает результаты операции.

6.1.4. Дефекты костей свода черепа. Показания и противопоказания к краниопластике.

Дефекты костей черепа подразделяются на врожденные и приобретенные. Приобретенные, в свою очередь, делятся на посттравматические и ятрогенные. Посттравматический дефект черепа - это отсутствие участка кости, обусловленное череп- но-мозговой травмой, огнестрельными ранениями, ранениями различными видами холодного оружия, а также дефекты после хирургической обработки оскольчатых и вдавленных переломов и др. К ятрогенным дефектам черепа относятся различные по ве- личине дефекты после нейрохирургических оперативных вмеша- тельств - резекционной трепанации при удалении травматичес- ких внутричерепных гематом, гигром, очагов размозжения, абс- цессов мозга и др.

По зоне расположения различают дефекты черепа: сагит- тальные, парасагиттальные, конвекситальные, базальные, соче- танные. По локализации: лобные, лобно-орбитальные, лобно-ви- сочные, лобно-теменные, лобно-теменно- височные, височные, теменно-височные, теменные, теменно-затылочные, затылочные.
По размерам выделяют: малые 5 0 дефекты 5 0(до 10 см 52 0), средние
(до 30 см 52 0.), большие (до 60 см 52 0.), обширные (более 60см 52 0.).

Форма дефектов черепа может быть различной (округлой,

- 275 -

треугольной, неправильной, овальной). Большое значение имеет состояние мягких тканей над дефектом костей черепа. Мягкие ткани могут быть рубцово изменены, истончены, а также с на- личием воспалительных изменений.

Мягкие ткани над дефектом костей черепа могут выбухать, западать, пульсировать и непульсировать.

Клинически дефекты черепа проявляют себя трепанационным синдромом. В это понятие входят: местные надкостнично-оболо- чечные боли в области дефекта, общие головные боли, пролаби- рование содержимого черепа в костный дефект при физическом напряжении, кашлевом толчке и наклоне головы. Метеопатичес- кий синдром, связанный с усилением головных болей при изме- нении атмосферного давления. В связи с этим возникает необ- ходимость краниопластики.

Показания к краниопластике можно подразделить на лечеб- ные, косметические и профилактические. Основным лечебным по- казанием к закрытию дефекта черепа является необходимость герметизации полости черепа и защита головного мозга от внешних воздействий. К косметическим показаниям следует от- нести прежде всего обширные обезображивающие дефекты черепа преимущественно в лобных и лобно- орбитальных областях, так как эти больные часто находятся в состоянии угнетения, испы- тывают чувство неполноценности.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78