вует о попадании газа в ликворные пространства головного мозга. Для равномерного заполнения газом ликворных прост- ранств ассистент наклоняет голову больного кпереди (газ больше направляется в желудочки), кзади (газ больше заполня- ет ликворные пространства основания мозга) и в стороны (рав- номерно заполняются правые и левые части ликворной системы). При введении газа часть ликвора вытекает через иглу в шприц и это уменьшает резкий перепад ликворного давления. Кроме того при травматических и воспалительных процессах последние порции ликвора целесообразно отправить для лабороторного исследования. Обычно вводится от 50 до 80 см куб. газа и его количество колеблется в зависимости от емкости ликворных пространств при различной патологии. При опухолях головного мозга не рекомендуется выведение большого количества ликво- ра, а также введение большого количества газа, чтобы избе- жать тяжелых осложнений.
После введения газа производятся рентгеновские снимки, вначале в типичных проекциях (переднезаднее, заднепереднее, и два боковых), а затем могут выполняться дополнительные эн- цефалограммы. Нужно помнить, что газ занимает верхнее поло- жение в ликворных путях, отсюда и следует делать соответс- твующие укладки головы на пнвмоэнцефалограммах будет отчет- ливо видна картина ликворных пространств, где газ располага- ется над жидкостью. При патологии могут быть "дефекты напол- нения", кистозное расширение, отсутствие газа, дислокация желудочков и изменение и деформация контуров желудочков моз- га и другие признаки.
После исследования у больных в течение 2-3 дней отмечает-
- 81 -
ся умеренная головная боль, повышение температуры тела до 38 градусов, могут быть менингиальные симптомы. Поэтому в тече- ние 2-3 дней назначается постельный режим, симптоматические средства, а при опухолях мозга проводится предоперационная подготовка. Кроме диагностического, при арахноидитах конвек- ситальной поверхности, пневмоэнцефалография имеет и лечебное значение. Наоборот, при функциональных заболеваниях нервной системы, после исследования возрастает количество жалоб, а интенсивность головной боли усиливается, при этом претензии больных увязываются именно с перенесенной процедурой. В свя- зи с этим не рекомендуется производить пневмоэнцефалографию при функциональном заболевании нервной системы. В настоящее время пневмоэнцефалография значительно вытесняется компь- ютерной томографией головного мозга.
ПНЕВМОБУЛЬБОГРАФИЯ
Метод применяется при исследовании ликворных пространств задней черепной ямки ( большая затылочная цистерна, боковые цистерны моста, 4-й желудочек, сильвиев водопровод ), где патологический процесс обычно сопровождается окклюзией лик- ворных пространств и, следовательно, гипертензионным синдро- мом. Опасность вклинения ствола в большое затылочное отверс- тие требует соблюдения строгих методических указаний. Подго- товка к исследованию идентична с ПЭГ.
Люмбальная пункция проводится в положении больного на бо- ку с опущенным головным концом рентгеновского стола. Ликвор- ное давление не измеряется, ликвор не выводится! Сразу к
- 82 -
пункционной игле присоединяется 20-граммовый шприц и медлен- но вводится 18-20 см куб. кислорода или воздуха, который за- полняет конечную цистерну. В момент введения газа допустимо собирание в шприц 1-2 мл вытекающего свободно ликвора, кото- рый направляется на исследование. Затем, не отсоединяя шпри- ца, игла удаляется. Больного поворачивают лицом вниз, подбо- родок прижимается к груди. В таком положении медленно подни- мается головной конец стола и газ по субарахноидальному пространству спинного мозга поднимается вверх, достигая большой затылочной цистерны. В этот момент больной отмечает появление боли в затылке, а при отсутствии окклюзии, иногда ощущает боль в лобной области. В таком положении стола про- изводится боковая и прямая рентгенограммыя, когда кассета подкладывается под голову с центром у переносья, а рентге- новская трубка направляется сзади, снизувверх, с центрацией луча по линии затылочное отверстие - переносье. На пневмо- бульбограммах видны изображения ликворных пространств задней черепной ямки. В боковой проекции на газ, находящийся в 4-м желудочке, наслаивается газ, содержащийся в ячейках сосце- видных отростков. Для устранения последнего эффекта с пнев- мобульбограммы предложена методика аутопневмобульбографии, которая заключается в том, что в момент включения высокого напряжения на трубку рентгенаппарата, больной делает покачи- вание головой из стороны в сторону, экспозиция снимка удли- няется до 1 секунды. При этом приеме резкость изображения сосцевидных отростков не получается и четче контурируется газ, заполняющий 4-й желудочек и сильвиев водопровод, кото- рые в момент движения головой остаются в пределах средней
- 83 -
линии и их резкость остается нормальной.
При полной окклюзии ликворных пространств на уровне зад- ней черепной ямки газ не проникает в полость III и боковых желудочков и при удовлетворительном состоянии больного, для убедительности, рентгенограмму можно выполнить в положении сидя. Пневмобульбография чаще выполняется в день, или нака- нуне операции, если патология связана с выраженным гипертен- зионным синдромом, вызванным окклюзией.
ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ
Этот метод применяется для распознавания состояния желу- дочковой системы и ликворных путей при объемных процессах головного мозга, гидроцефалии различной этиологии и других заболеваниях, когда пневмоэнцефалография противопоказана. Больным, находящимся в тяжелом состоянии, с выраженными ги- пертензионными явлениями и стволовыми симптомами вентрику- лография также противопоказана. Однако, вентрикулопункция и выведение ликвора из желудочков мозга в таких случаях явля- ется неотложным лечебным мероприятием.
Вентрикулография является диагностической операцией и подготовка больного проводится в соответствии с этим обстоя- тельством, памятуя о том, что после уточнения диагноза при вентрикулографии, обычно выполняется основная операция. Отк- ладывание операции и выведение больных из тяжелого состояния достигается установлением длительного дренажа бокового желу- дочка до трех и более суток. Пункция желудочков мозга прово- дится канюлей или хлорвиниловой трубочкой диаметром 2 мм с
- 84 -
мандреном после наложения фрезевого отверстия и прокола твердой мозговой оболочки для проведения канюли.
Для пункции переднего рога бокового желудочка фрезевое отверстие накладывается в точке Кохера, которая расположена кпереди от венечного шва на два сантиметра и в сторону от сагиттального шва на два сантиметра. Канюля направляется из этой точки строго параллельно срединной плоскости на проек- цию биаурикулярной линии, в момент пункции показываемую ас- систентом.
Пункция заднего рога бокового желудочка производится из точки Денди, располагающейся на 4 сантиметра выше большого затылочного бугра и на 3 сантиметра латерально от средней линии. Направление канюли из точки пункции на наружный верх- ний край орбиты на стороне пункции. Глубина погружения каню- ли при пункции переднего и заднего рога обычно составляет от 3 до 5 сантиметров, при появлении ликвора удаляется мандрен, а хлорвиниловая трубочка продвигается в полость желудочка еще на 1-2 сантиметра.
Пункция височного рога бокового желудочка проводится из точки Кина, располагающейся на 3 сантиметра вверх и на 3 сантиметра кзади от наружного слухового прохода. Канюля про- водится строго перпендикулярно из точки пункции на глубину 3см.
После пункции бокового желудочка медленно выпускается ликвор, в количестве зависящем от состояния и размеров желу- дочков, обязательно направляется для лабораторного исследо- вания. В желудочек вводится шприцом воздух или кислород, а ликвор периодически выводится, уступая место вводимому газу.
- 85 -
Голове придается такое положение, чтобы введенный газ не смог обратно выходить через канюлю или хлорвиниловую трубоч- ку ( они должны занимать положение ниже уровня газа ), при этом газ из бокового желудочка через монроево отверстие по- падает в III желудочек, а оттуда по сильвиеву водопроводу в IV желудочек. Для вентрикулографии при опухолях мозга доста- точно 40-50 см куб. газа, а при гидроцефалии иногда вводят 60-80 см куб. Рентгенограммы делаются в типичных проекциях и в зависимости от целей могут и должны делаться в атипичных проекциях. После проведения исследования желательно часть газа удалить из желудочка, что достигается приданием голове такого положения, когда конец канюли или трубочки распола- гется над ликвором в газовом объеме и устремляющийся вверх газ будет выходить наружу в виде пузырьков в ликворе.
Рентгенологическое изображение пневмовентрикулограммы но- сит негативный характер. В настоящее время для вентрикулог- рафии используются водорастворимые контрастные вещества, амипак и омнипак,и изображение ликворных пространств на пленке носит позитивный характер.
Омнипак выпускается в готовом растворе с содержанием пре- парата в дозе 180, 240, 360 мг в 1 миллилитре. Амипак выпус- кается в порошкообразном виде во флаконе в дозе 3,75 и 6,25. Раствор готовится непосредственно перед введением в ликвор- ную систему путем вливания в ампулу дистиллированной воды, находящейся в другом флаконе и непродолжительного встряхива- ния флакона до полного растворения порошка. Количество мил- лилитров раствора омнипака для вентрикулографии зависит от концентрации и указано в инструкции, а амипака требуется
- 86 -
6,25, растворенного в 12-15 миллилитрах воды. Следовательно, выводить ликвор из желудочков требуется в количестве, адек- ватном вводимому контрасту.
ПНЕВМОЦИСТЕРНОГРАФИЯ
Метод пневмоцистернография применяется при исследовании ликворных пространств основания головного мозга и в частнос- ти хиазмальноселлярной области при опухолях этой локализации и при оптохиазмальном арахноидите. Классическая ПЦГ по- Бе- лони применяется редко. В клинике нейрохирургии ВМедА разра- ботана модифицирванная методика, заключающаяся в следующем: в положении лежа делается люмбальная пункция, измеряется ис- ходное ликворное давление, берется для анализа 3-5 мл ликво- ра.
Затем больной переводится в положение сидя , боком, к стойке для рентгеновских кассет, чтобы выполнять боковые рентгенограммы черепа. Голова больного запрокидывается кзади и в такой позе субарахноидально медленно вводится 12-15 см куб. кислорода и к концу введения газа производится 1-й рентгеновский снимок. ( В норме газ на 5-й секунде заполняет межножковую и хиазмальную цистерны ). Сохраняется запрокину- тое положение головы и дополнительно вводится еще 8 см куб. газа и вновь делается боковой рентгенснимок сразу после вве- дения газа, а затем выполняются снимки в прямой проекции. Для суждения о состоянии III желудочка, ПЦГ заканчивается
- 87 -
выполнением ПЭГ. Голове придается наклон кпереди и в таком положении дополнительно вводится 20-30 см куб. газа. Выпол- няются краниограммы в типичных проекциях для пневмоэнцефа- лограммы. В зависимости от целей исследования могут приме- няться и дополнительные снимки в атипичных проекциях, напри- мер боковой снимок при горизонтальном положении головы, ли- цом вверх, а затем вниз (передний и задний отдел III желу- дочка).
ПНЕВМОМИЕЛОГРАФИЯ
Методика искусственного контрастирования спинального су- барахноидального пространства - "воздушная миелография" была предложена в 1919 году Денди и применена в клинике. В после- дующем методика совершенствовалась и сейчас выглядит следую- щим образом.
Накануне исследования делается очистительная клизма, об- щегигиеническая ванна. Натощак, за 30 минут до исследования, внутримышечно вводится анальгетик и антигистаминный препарат в обычной дозировке. В положении лежа на боку выполняется люмбальная пункция, измеряется исходное ликворное давление и проводятся ликвородинамические пробы Пуссепа, Квекенштедта, Стуккея, в пробирку берется 3-5 миллилитров ликвора. Опуска- ется головной конец рентгеновского стола и субарахноидально вводится 50-60 см куб. кислорода или воздуха, большая часть которого будет находиться в конечной цистерне. В зависимости от цели исследования и уровня субарахноидального пространс- тва, подлежащего исследованию, газ перемещается при измене-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78
