Во время консультации проводится дифференциальная ди- агностика заболеваний, определяется объем необходимых допол- нительных исследований и место их проведения, уточняется не- обходимость амбулаторного или стационарного лечения, прове- дения военно-врачебной экспертизы.

Врач консультант несет ответственность за проведение диагностических и лечебных мероприятий проводимых как в ам- булаторном, так и в стационарном порядке.

12.4. Научно-исследовательская работа в окружном военном госпитале

Научно-исследовательская работа проводимая специалис- тами нейрохирургического отделения окружного военного госпи- таля выполняется в плановом и индивидуальном порядке. Плани- рование научных исследований проводится Главным нейрохирур- гом на учебный период. Тематика исследований определяется исходя из задач решаемых в данный период медицинской службой
Округа.

Круг изучаемых проблем может касаться медицинского обеспечения войск, специфических вопросов изучения условий обитания, отдельных заболеваний, боевой патологии и т.д.

Исследования проводятся как на основе практического ма-

- 542 -

териала работы нейрохирургической службы, так и эксперимен- тальных исследований, проводимых в лабораториях Окружного госпиталя.

Полученные результаты обсуждаются на научно-методических советах проводимых начальником медицинской службы Округа, докладываются на научно-практических конференциях врачей, которые ежегодно проводятся в войсках Округа и могут явиться основой для публикаций в сборниках научно-практических работ или центральных журналах.

Результаты проведенных научных исследований при их дос- таточной актуальности и новизне могут использоваться для диссертационных работ.

.

- 543 -

ГЛАВА XIII

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВННОЙ

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

Организация оказания нейрохирургической помощи в вой- нах претерпела несколько периодов развития. В конце 19 и на- чале 20 века раненых нейрохирургического профиля направляли в общем потоке раненых, где их обрабатывали общие хирурги, мало знакомые с особенностями операций на центральной нерв- ной системе. Эти оперативные пособия не способствовали улуч- шению состояния раненых, сопровождались большим числом ин- фекционных осложнний и высокой летальностью. По этой причи- не за несколько лет до русско-японской войны среди воен- но-полевых хирургов сформировалось две школы: "защитников" первичных операций при огнестрельных ранениях черепа и го- ловного мозга и "консерваторов".

Первым полным руководством по лечению боевых поврежде- ний черпа и головного мозга с полным основанием можно счи- тать книгу русского хирурга О.М. Хольбека, изданную в 1911 на основе опыта лечения 435 раненых в головной мозг во время русско-японской войны 1904-1905 годов.

Очень важным в организационном аспекте был вопрос об эвакуации раненных в голову и тесно связанный с ним вопрос о месте оперативного вмешательства у этой категории раненых.
Опыт ведущих военных хирургов того времени свидетельствовал о том, что раненые в череп плохо переносят эвакуациию после операций. Во имя осуществления принципа длительной госпита-

- 544 -

лизации раненых посте операций на черепе и головном мозге ряд ведущих нейрохирургов периода первой мировой войны выс- казались за отказ от срочных операций при ранениях черепа и мозга. Наиболее определенно в этом направлении высказался французский нейрохирург Мартель. На основании своего большо- го опыта он пришел к выводу, что операции на головном мозге не следует проводить наспех, а выполнять их только там, где есть возможность полноценного обследования раненого и дли- тельной послеоперационной госпитализации. По этой причине все должно быть направлено на ускорение доставки раненого с поля боя и передовых этапов во фронтовой и тыловой районы.

Таким образом, уже к концу первой мировой войны был выдвинут вопрос об организации специализированной нейрохи- рургической помощи раненым в череп. Однако, эта ясно наметив- шаяся тенденция в тот период времени еще не могла рассматри- ваться в качестве сформировавшейся и стройно организованной системы. Начало практической реализации ее было осуществлено только в годы Великой Отечественной войны.

В послевоенные годы значительный прогресс в нейрохирур- гии, анестезиологии и реаниматологии существенно расширил возможности оказания специализированной нейрохирургической помощи раненым на войне. Так, во время войны в Корее стали широко использоваться антибиотики, расширились возможности по использованию глухого шва раны. Внедрение микрохирургии в военно-полевую нейрохирургию принципиально изменило технику хирургической обработки огнестрельных ран мозга, максимально приблизив их к плановым оперативным вмешательствам на черепе и головном мозге. Все это обеспечило возможность радикально-

- 545 -

го изменения результатов лечения ранений центральной нервной системы . Вместе с тем, в публикациях последних лет стало своеобразной модой обращаться к анализу сроков хирургической обработки боевых черепно-мозговых повреждений , придавая этому показателю чуть ли не решающее значение. Для достиже- ния этой цели предпринимались попытки увеличения числа ней- рохирургических операций на этапе квалифицированной помощи.

Опыт Великой Отечественной войны и последующих локаль- ных конфликтов убедительно доказал, что при ранениях черепа и головного мозга ни приближение помощи к передовым позици- ям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно - моз- говых повреждений осуществляется общими хирургами , мало знакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга.
Значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга нередко переоценивалось. Как писал М.Н.Ахутин (1942) "... время, прошедшее между ранением и операцией , играет при че- репных ранениях значительно меньшую роль , чем качество и длительность госпитализации ".

При оказании помощи раненым в Афганистане предпринима- лись попытки усиления этапов квалифицированной помощи группа- ми специалистов, в состав которых включались и нейрохирурги.
Эффективность диагностики черепно-мозговых повреждений при этом значительно возрастала, однако даже в условиях локаль- ного военного конфликта это существенно усложняло работу эта- па и переводило его в режим деятельности специализированного стационара.

- 546 -

В условиях современных военных конфликтов , характери- зующихся достаточными возможностями быстрой доставки раненых в лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо более эффек- тивно максимально сократить оперативные пособия на всех про- межуточных этапах, перенеся их на этап специализированной помощи.

_Организация лечения раненых в череп и головной мозг на

_этапах эвакуации.

Оказание первой медицинской помощи при ранениях черепа и головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится к наложению асептической повязки на рану. При возникновении рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушени- ями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения и последующую транспортировку. Не следует вводить этим ране- ным наркотические аналгетики, включенные в индивидуальную аптечку.

На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримы- шечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наи- большего внимания на этапе первой врачебной помощи заслужи- вают раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нару- шениями дыхания - эти пострадавшие направляются в перевязоч- ную полкового медицинского пункта, где им предпринимаются меры по освобождению дыхательных путей, сохранению их прохо- димости, что обеспечивается введением воздуховода. Остановка кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на рану, наложением на рану мозга салфеток смоченных 3% раство-

- 547 -

ром перекиси водорода.

На этапе квалифицированной помощи не следует задержи- вать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязок пострадавшие осматриваются и в первую очередь эвакуируются на этап специализированной помощи. Примерно 1,5 - 2% раненых в череп и головной мозг нуждаются в проведении неотложных мероприятий на этапе квалифицированной помощи. К их числу относятся раненые с продолжающимся наружным кровотечением, остановка которого не могла быть достигнута путем исправле- ния повязки. Лечение данной группы раненых на этом этапе должно осуществляться только по принципу оказания помощи по неотложным показаниям и должно включать только остановку на- ружного кровотечения. При этом основной упор должен быть сделан на временную остановку кровотечения, достигаемую ис- польованием средств местного гемостаза.

Поиски эффективных способов гемостаза при ранениях го- ловы являются одной из наиболее важных задач совершенствова- ния нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной помощи. Oдним из весьма перспективных направлений в решении этой задачи является разработка и внедрение в практику лече- ния раненых материалов с гемостатическими и сорбционными свойствами , использованием которых удается достичь возмож- ности создания "биологического замка" на входном отверстии раны за счет однонаправленного тока жидкости из раны в по- вязку , достигая при этом эффекта " вымывания " содержимого раневого канала .

Расширение возможностей современного нейрохирургическо- го пособия , широкое внедрение в военно - полевую нейрохи-

- 548 -

рургию микрохирургической техники повысило требования к ка- честву хирургического лечения. Все большую значимость приобретают проблемы достижения максимального функционально- го результата .

В случаях оперативных вмешательств, вынужденно предпри- нимаемых с этой целью, последние должны включать только те этапы, которые прямо отвечают остановке кровотечения. При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой и раненый направляется на этап специализированной помощи,где ему будет выполнена ис- черпывающая хирургическая обработка раны.

Наличие обширных дефектов кожных покровов головы яви- лось типичным осложнением боевых повреждений черепа и голов- ного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим наиболее распространенные ошибки хирургической обработки ран.

Нашедшее столь широкое освещение и единодушное осужде- ние в послевоенных публикациях "вырезание пятаков" кожи на голове, к сожалению не привело к уменьшению частоты этого вида осложнений в последующих военных конфликтах. Наличие обширных гранулирующих ран головы и лица с обнажением на значительной площади костей свода черепа и мозговых оболочек явилось своеобразной "визитной карточкой" военного конфликта в Афганистане, особенно в первые его годы. (Рис....)

Наиболее реальным путем сокращения числа подобного рода осложнений является запрет на любое иссечение краев кожных ран головы с отказом от применения чрезраневых доступов для хирургической обработки черепно-мозговых ран, вне этапа спе-

- 549 -

циализированной помощи.

Целесообразность переноса хирургической обработки раны мягких тканей головы на этап специализированной помощи опре- деляется возросшей тяжестью и сложностью ранений мягких тка- ней головы, особенно при взрывных ранениях, при которых раны мягких тканей носят многофакторный характер. Так, из числа лиц с взрывными ранениями мягких тканей головы оперированных на этапе специализированной помощи,осложнения отмечены почти в 10 раз реже, чем у лиц, подвергнутых оперативным вмешатель- ствам на этапе квалифицированной помощи.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78