Л е ч е б н а я г и м н а с т и к а. С 1-2 суток после операции на нерве (или травмы), при отсутствии проти- вопоказаний, назначается общая гимнастика, при которой в уп- ражнения включаются неповрежденные и неиммобилизированные конечности и туловище. В дальнейшем применяется специальная лечебная гимнастика с целью восстановления утраченных движе- ний, предупреждения и устранения наступившей тугоподвижности в суставах, противодействия быстрой атрофии денервированных мышц.

Занятие разделяется на 2 части. В первой проводятся уп- ражнения общего характера с воздействием на весь организм, во второй - целью упражнений является восстановление парали- зованных мышц. На первых порах упражнения для этих мышц сво-

- 403 -

дятся к систематически проводимым пассивным движениям. При появлении даже минимальных произвольных движений в парализо- ванных мышцах основное внимание уделяется активной гимнасти- ке, направленной на увеличение объема этих движений. При пассивной и активной гимнастике практикуются движения трав- мированной конечностью или ее частью одновременно со здоро- вой. При такой методике начальные активные сокращения мышц пострадавшей конечности совершаются легче и быстрее нараста- ет их амплитуда. Тренировка пострадавших мышечных групп пер- воначально производится в облегченном положении конечности, исключающем силу тяжести, трение поверхностей, сопротивление мышц антагонистов. Оптимальным образом эти условия достига- ются при занятиях в ванне с температурой воды 35-45 5о 0 по
30-40 минут в течении 2-3 недель. После шва нерва в течении
1-2 месяцев движения, чаще пассивные, направлены на сближе- ние концов сшитого нерва, но не на их растяжение. Через 2 месяца объем движений может быть полным в любом направлении.
По мере восстановления функций парализованных мышц и увели- чения объема активных движений повышается нагрузка, вводятся упражнения, направленные на более точное выполнение движе- ний. Лечебная гимнастика, как наиболее эффективный метод консервативной терапии, применяется на протяжении всего пе- риода лечения.

М а с с а ж. Его начинают в ранние сроки после травмы или операции (после снятия иммоблизации). Поверхостный и непродолжительный (до 10 мин.) массаж проводится ежедневно.
Во многих случаях больные могут самостоятельно овладеть эле- ментарными приемами самомассажа и проводить его 2-3 раза в

- 404 -

день. После массажа уменьшается отечность конечности, улуч- шается крово и лимфообращение, обмен в тканях, что способс- твует сохранению жизнеспособности денервированных тканей и более активной регенерации поврежденного нерва. Лучшие ре- зультаты наблюдаются при сочетании массажа с занятиями гим- настикой.

Э л е к т р о п р о ц е д у р ы. Показанием для прямой электростимуляции нерва является сохранение проводимости че- рез неврому. После невролиза выше и ниже уровня повреждения супэпиневрально устанавливаются электроды из нихрома или платины диаметром до 200 мкм. Изолированные проводники выво- дятся вне раны. Процедуры осуществляются на протяжении 2-3 недель послеоперационного периода в постоянном или порцион- ных режимах. Оптимальным является применение прямоугольных пачек импульсов с частотой 0.2-1 Гц длительностью 0.1-1мс с частотой импульсов в пачке 10-77 Гц. При постоянной стимуля- ции используют субпороговую амплитуду, при ежедневных сеан- сах - пороговые импульсы длительностью 10-15 минут.

Достоверно ускоряет регенерацию сочетанная программиру- емая электронейромиостимуляция, подразумевающая симультанное воздействие на нерв, паретичнуе мышцы и участок кожи в авто- номной зоне иннервации.

Наиболее простой является т.н. электрогимнастика паре- тичных мышц. Она начинается после появления изгиба кривой
"интенсивность-длительность" или рождающихся потенциалов при электромиографии. Электрогимнастика поддерживает сократи- тельную активность мышц, активизирует обмен веществ. Прово- дится на аппаратах, предназначенных для электродиагностики и

- 405 -

электростимуляции (УЭИ-1М). При полной реакции дегенерации электрогимнастика не проводится так как не способствует ус- корению регенерации и повышению ее качества. Выбор парамет- ров тока определяется состоянием возбудимости. Как правило используют минимальную длительность импульса по кривой "ин- тенсивность-длительность", которую больной переносит без значительной болезненности при одиночном раздражении. Часто- та раздражений не должны превышать 77 Гц. Используются на- кожные уни- и биполярные электроды. Электрогимнастика прово- дится через 15-20 минут после введения антихолинэстеразных препаратов.

Наиболее эффективна т.н. "активная" электрогимнастика, суть которой состоит в дополнении ритмических раздражений мышц электрическим током волевым усилием сократить поражен- ные мышцы. Электрогимнастика назначается ежедневно или через день, в зависимости от количества других физиопроцедур, че- рез 1-1.5 месяца после шва нерва, после снятия швов при нев- ролизе.

Л а з е р о т е р а п и я. Облучение нерва лазером че- рез прозрачную ПХВ трубку, установленную вдоль нервного ство- ла во время вмешательства, используют в течении первой неде- ли после операции.

Э л е к т р о ф о р е з. При наличии кровоизлияний, вы- раженного отека в области травмы, после любых реконструктив- ных операций следует применять электрофорез с 10% иодистым калием. Анионы иода способствуют более быстрому рассасыванию излившейся крови и продуктов распада в периферическом отрез- ке нерва, препятствуют формированию грубых рубцов. Чередуют

- 406 -

поперечный и продольный электрофорез. Сила тока
0.1-0.2мА/см 52 0. На курс лечения назначается 30-40 сеансов.
При болях в оперированной конечности целесообразно проведе- ние продольного электрофореза с лидокаином или аналгезирую- щими смесями по А.П.Парфенову (0.5% раствор лидокаина -
100мл и раствор адреналина 1:1000 - 1мл) с анода в области травмы.

Ф о н о ф о р е з лекарственных препаратов (глюко- кортикоидов, лидазы) назначается после снятия швов на об- ласть вмешательства в целях профилактики избыточного образо- вания соединительно-тканных рубцов в количестве 10-15 проце- дур.

У В Ч - т е р а п и я показана при сочетании поврежде- ний нервов с местными нарушениями кровообращения ишемическо- го характера, воспалением и отеком в области травмы. Проце- дуры проводятся со вторых суток после операции. Электричес- ким полем УВЧ по продольной и поперечной методике воздейс- твуют через повязку на рану в олиготермическом режиме по 15 минут ежедневно в течении первой недели. Переменным магнит- ным полем облучают рану через повязку в непрерывном режиме с интенсивностью 2/3 в течении 15-20 минут ежедневно, на про- тяжении первых трех недель после операции.

Назначение т е п л о в ы х п р о ц е д у р (пара- фин, озокерит, грязи, местные ванны, диатермия) улучшают крово- и лимфообращение, способствуют оживлению тканевого обмена, рассасыванию инфильтратов, предупреждают образование грубых рубцов.

Парафин в виде аппликаций накладывается на всю конеч-

- 407 -

ность. Температура аппликаций в начале курса - 50-55 5о 0, в последующем повышается до 60 5о 0. Длительность процедуры -
30-40 минут. Аппликации проводятся ежедневно или через день, чередуясь с другими процедурами.

Озокерит и грязь также применяются в виде аппликаций на пораженную конечность. Температура озокерита - 48-50 5о 0, про- должительность процедуры от 30 минут до 1 часа. На курс ле- чения - 15-20 процедур. Температура грязевых аппликаций -
35-40 5о 0. Длительность процедуры 25-30 минут через день. Гря- зелечение можно сочетать с действием гальванического тока в виде гальваногрязи, когда катод помещается на грязевую ле- пешку, а анод на здоровую конечность через влажную проклад- ку. Длительность процедуры - 35-40 минут.

Тепловые процедуры могут применяться и сегментарно на соответствующий участок спинного мозга.

Диатермия проводится или по продольной или по попереч- ной методике. Она может быть применена на область шейных или поясничных симпатических узлов. Вместо диатермии можно про- водить индуктотерапию, когда кабель расположен продольно в виде петли по боковой поверхности конечности.

Влажное тепло применяется в виде общих и местных ванн.
Особенно полезны общие ванны - сероводородные (150 мг/л,
34-37 5о 0, 8-15 мин), радоновые (100-200 Ед Махе, 36-37 5о 0, 10-20 мин), углекислые, солено-хвойные, морские. Тепловые ванны можно применять с массажем пораженной конечности под водой
(подводный душ-массаж) при температуре воды 36-37 5о 0 в течении
10-20 минут. Ванны проводятся 2-3 раза в неделю в количестве
15-20 процедур на курс.

- 408 -

М е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я в бли- жайшем послеоперационном периоде включает аналгизирующие средства, гормональная терапия (гидрокортизон по 0.025 в/м ежедневно со 2-х суток на протяжении 10 дней), пирогенал (в нарастающих дозировках со 2-го дня по 5 мкг с ежедневным до- бавлением по 5 мкг до 100 мкг).

Из препаратов общеукрепляющего действия и стимулирующих регенерацию наиболее испытанным является витамин В 41 0. Он яв- ляется необходимым фактором образования ацетилхолина и прев- ращения его связанной формы в свободную, ведет к накоплению его в крови и тканях. Чаще всего витамин В 41 0 назначается вмутримышечно по 1 мл 6% раствора 1 раз в день, 20-25 инъек- ций на курс лечения.

Витамин В 412 0 назначается в виде внутримышечных инъекций по 500-1000 7g 0 через день всего до 10000 7g 0 на курс лечения.
Стимулирующее влияние В 412 0 связано с участием его в обмене нуклеиновых кислот.

Дибазол, оказывающий положительное действие при лечении повреждений периферической нервной системы, назначается по
0.005-0.01 2-3 раза в день в течении 10-15 дней.

Восстановлению функций поврежденного нерва способствует прозерин и галантамин - препараты с выраженным антихолинэс- теразным действием. Прозерин применяется в дозах по 1 мл
1:1000 1 раз в день, 20-25 инъекций на курс. Галантамин при- меняется в виде подкожных инъекций 1% 1 мл 1 раз в день,
15-20 инъекций на курс лечения.

Эффективность комплексной консервативной терапии доста- точно высока. Улучшение наблюдается в 83.7% случаев ранений

- 409 -

нервов верхних конечностей и 73.3% - нижних.

10.2. Осложнения ранений периферических нервов.

Каузалгия. Фантомно-болевой синдром. Невралгии.

Болевой синдром становится объектом самостоятельного лечебного воздействия в тех обстоятельствах, когда боль из естественного защитного сигнала превращается в главное про- явление заболевания, являющееся источником постоянных стра- даний, приводящих к глубокой инвалидизации. Этиология, пато- генез разнообразных болевых синдромов остается до сих пор слабоизученной проблемой, в связи с чем суммарная эффектив- ность множества вариантов лечебного пособия при них, в том числе и хирургических, далека от желаемой.

Пути проведения ноцицептивной чувствительности сложны.
Дифференциация проводников по характеристикам болевого разд- ражения, проводимого в центральную нервную систему начинает- ся с уровня межпозвонковых ганглиев, где различают большие
(А- 7a 0и 7b 0-волокна), проводящие в основном тактильные импуль- сы, и малые (А- 7g 0, А- 7d 0и С) волокна, проводящие болевые разд- ражения. Различают несколько видов болевых ощущений, прово- димых по разным по структуре и свойствам проводникам: "быст- рая" боль (длится во время раздражения) проводится по миели- низированным волокнам, "медленная", продолжающаяся и после болевого раздражения, - по тонким немиелинизированным. Пер- вичным интегрирующим аппаратом болевой чувствительности слу- жат сегментарный аппарат спинного мозга, где в задних рогах

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78