Н е р а з о р в а в ш и е с я артериальные аневризмы

- 442 -

проявляют себя различными очаговыми симптомами поражения го- ловного мозга и черепных нервов. При аневризмах субклиноид- ной части внутренней сонной может развиваться синдром кавер- нозного синуса с появлением зкзофтальма и различных комбина- ций поражения черепных нервов, проходящих в стенке каверноз- ного синуса (глазодвигательный, блоковидный, отводящий и первая ветвь тройничного нерва). В некоторых случаях выслу- шивается пульсирующий шум, особенно отчетливый в височной области на стороне аневризмы. В ряде случаев аневризмы суп- раклиноидной части внутренней сонной артерии и передней сое- динительной артерии протекают как опухоли турецкого седла и сопровождаются битемпоральной гемианопсией. Описаны случаи, когда аневризмы основной и мозжечковых артерий протекали как орухоли слухового нерва или нервов мосто-мозжечкового угла.
Наконец, следует отметить, что часть аневризм не проявляет себя при жизни и обнаруживается только при аутопсии (0,3% секционных случаев).

Крайне неблагоприятный прогноз при консервативном лече- нии разорвавшихся аневризм обуславливает необходимость при- менения хирургических методов лечения.

Д И А Г Н О С Т И К А

Поскольку подавляющее большинство аневризм клинически проявляется после разрыва их стенки, диагностика аневризмы - это, прежде всего, распознавание субарахноидального кровоиз- лияния. Этот предварительный этап диагностики обычно не вы-

- 443 -

зывает затруднений. Острое, внезапное начало, сильная голов- ная боль с рвотой, нередко нарушение или потеря сознания, повышение температуры тела и развитие менингеального синдро- ма - все это позволяет без особых трудностей распознать без особых трудностей субарахноидальное кровоизлияние, хотя как показывает опыт, таким больным часто ставят неправильный ди- агноз пищевой токсикоинфекции или инфекционного менингита.
Сомнения рассеиваются, когда при люмбальной пункции обнару- живают примесь крови в ликворе. Если пункцию производят че- рез 10-15 дней после острого начала заболевания, то свиде- тельством перенесенного в анамнезе кровоизлияния является ксантохромная окраска ликвора. Вероятность именно аневризма- тического генеза кровоизлияния увеличивается, если одновре- менно развивается паралич глазодвигательного нерва.

Причиной субарахноидального кровоизлияния может быть разрыв не только артериальной, но и артерио-венозной анев- ризмы. Отмечено, что в этом случае кровоизлияние протекает не столь тяжело, но повторные геморрагии наблюдаются значи- тельно чаще, чем при артериальных аневризмах. Кроме того, возникает необходимость в проведении дифференциальной диаг- ностики с субарахноидальным кровоизлиянием на фоне гиперто- нической болезни.

Точный диагноз не только наличия аневризмы, но и ее ло- кализации, формы, размеров, а также вызванных ею нарушений мозгового кровообращения возможен лишь при применении а н г и о г р а - ф и ч е с к о г о исследования. Подавляющее большинство нейрохирургов считает, что при возможности опе- ративного лечения в данном лечебном учреждении, ангиографию

- 444 -

необходимо выполнять сразу после поступления больного и ве- рификации субарахноидального кровоизлияния. Такая точка зре- ния обусловлена, во-первых, его решающим значением для диаг- ностики и выбора метода и сроком лечения, во-вторых, относи- тельной безопасностью ангиографии в остром периоде геморра- гии. Исключением из правила, является два момента - крайне тяжелое состояние больного с наличием признаков нарушения витальных функций и преклонный возраст (старше 70-75 лет).

Впервые паталогоанатомическое ангиографическое исследо- вание у человека было выполнено в 1923 году Sicard, в СССР - в 1924 году С.А.Рейнбергом. Прижизненное исследование сосу- дов головного мозга впервые выполнено в 1927 году Monitz.
Поистине научный подвиг совершил Forsman в 1929 году, кото- рый после предварительных экспериментальных исследований на животных провел сам себе мочеточниковый катетер через подк- лючичную вену в правое предсердие и произвел рентгенограммы, иллюстрирующие положение катетера. Огромное значение для развития ангиографии сыграли исследования Seldinger (1953), предложившего метод чрезкожной пункции бедренной артерии с последующей катетеризации через бедренную артерию магист- ральных сосудов других органов и систем, в частности, ма- гистральных сосудов головного мозга.

На протяжении последних 30 лет, развитие рентгеновской аппаратуры обеспечило совершенствование методов ангиографи- ческого исследования - разработаны методы тотальной, селек- тивной и суперселективной ангиографии церебральных сосудов.

В настоящее время наиболее оптимальным признан следую- щий порядок проведения ангиографического исследования. Если

- 445 -

имеются неврологические симптомы латерализационного значе- ния, то в первую очередь выполняется исследование бассейна соответствующего магистрального сосуда путем выполнения раз- вернутой серии ангиограмм в двух проекциях (не менее 6 сним- ков), затем, последовательно проводится исследование осталь- ных сосудистых бассейнов, но серия рентгенограмм может не превышать 3-4 снимков в каждой серии (проекции). При выявле- нии аневризм средней линии (передней мозговой-передней сое- динительной артерии, области задних мозговых артерий и зад- них соединительных артерий), возникает необходимость прове- дения ангиографии в условиях пережатия магистрального сосуда противоположной стороны для уточнения наличия и степени пе- ретока крови из противоположного сосудистого бассейна. Иден- тичная ситуация возникает при выявлении гипоплазии или апла- зии отдельных участков виллизиева круга (чаще отрезков А1 передних мозговых артерий, передней или задней соединитель- ных артерий, дистальных отделов позвоночных артерий).

При некоторых аневризмах средней мозговой или передней соединительной артерий, в силу проекционных условий на анги- ограммах трудно увидеть шейку аневризмы, что очень важно для ее клипирования во время операции. Для лучшего выявления шейки в этих случаях необходимо провести дополнительную ан- гиграфию в атипичных проекциях - при повороте головы в соот- ветствующую сторону ("косая", "аксиальная" проекции и т.д.).

Важным ангиографическим критерием в некоторых случаях является феномен задержки контрастного вещества в полости аневризмы при освобождении от контраста участка магистраль- ного сосуда, что обусловлено особенностями кровотока и нали-

- 446 -

чием турбулентных потоков в полости аневризматического меш- ка, формой и размерами шейки аневризмы, что позволяет уви- деть контраст в полости аневризмы в венозную фазу кровотока.
Косвенным признаком является локальный спазм магистральной артерии вблизи локализации аневризмы.

Ангиография является не только наилучшим и, безусловно, незаменимым методом диагностики артериальных аневризм, но и наиболее убедительно и точно выявляет основные и особенно опасные осложнения их разрыва - артериальный спазм и внутри- мозговые гематомы. Однако, некоторое значение имеют и другие диагностические методики. В частности, небольшое количество
(около 3-4%) аневризм, чаще крупного размера, петрифицирует- ся, особенно после первого субарахноидального кровоизлияния, что позволяет уже при рассмотрении обзорных краниограмм, вы- явить нежную кольцевидную тень. Кроме того, гигантские анев- ризмы могут вызвать и видимые на краниограммах деструктивные изменения в костях черепа.

Электроэнцефалография в остром периоде субарахноидаль- ного кровоизлияния выявляет угнетение -ритма и появление вспышек билатеральных высокоамплитудных -волн, типичных для стволового поражения. При внутримозговых гематомах и очагах ишемического поражения обнаруживаются локальные изменения
ЭЭГ. Эхоэнцефалография позволяет выявить смещение М-эха при наличии внутримозгового кровоизлияния.

Тщательное исследование большого статистического мате- риала, проведенное Pakarinen (1967), дало следующие резуль- таты. Смертность после первого кровоизлияния достигает 43%, после второго - 64%, после третьего - 86%. Из тех больных,

- 447 -

которые выжили после первого субарахноидального кровоизлия- ния, 35% погибают в течение первого года, а в течение второ- го-пятого года умирают, примерно по 5% в год. К этим, поис- тине печальным, цифрам летальности, следует добавить, что
30% больных, которым удалось выжить, остаются инвалидами полностью или частично.

Л Е Ч Е Н И Е.

Исходя из этих фактических данных, лечение разорвавших- ся артериальных аневризм преследует две цели: во-первых, по- мочь больному перенести субарахноидальное кровоизлияние и его последствия; во-вторых, предотвратить повторное кровоиз- лияние, еще более опасное для жизни и здоровья. Консерватив- ное лечение может в определенной степени решить первую зада- чу, но решение второй - главной задачи радикального лечения, заключается в применении хирургических методов.

К о н с е р в а т и в н о е лечение непосредственно после cубарахноидального кровоизлияния заключается в строгом постельном режиме в течение, приблизительно 2 недель - т.е. того срока, когда опасность повторного кровоизлияния наибо- лее высока и последствия его максимально негативны за счет артериального спазма и несанированного ликвора вследствие первого кровоизлияния. Для снижения повышенного внутричереп- ного давления, контроля степени санации ликвора и ускорения этого процесса показаны повторные люмбальные пункции с мини- мальным выведением ликвора, помня об опасности резких пере- падов внутричерепного давления, как фактора, способствующего

- 448 -

повторному разрыву аневризмы. С целью создания условий для возможного тромбирования аневризмы применяют препараты, ак- тивизирующие свертывающую активность крови и подавляющие фибринолитическую активность (дицинон, викасол, эпсилонами- нокапроновую кислоту и др.).

Назначение сосудорасширяющих средств требует осторож- ности, так как применение традиционных спазмолитиков с целью купирования спазма артерильаных сосудов мозга при субарахно- идальном кровоизлиянии весьма проблематично, а негативный эффект влияния на системное артериальное давление реально. В этом плане, более рационально проведение блокад синокаротид- ной зоны и блокад звездчатого узла до 2 раз в сутки (времен- ная функциональная десимпатизация). Положительным эффектом обладает использование препаратов восстановительной терапии, снижающих чувствительность мозговой ткани к ишемии (ноотро- пил, пирацетам, аминалон, глютаминовая кислота и др.). По показаниям проводится симптоматическая терапия: нейровегета- тивная блокада, барбитураты, седативные средства, терапия, направленная на улучшение микроциркуляторных процессов и ре- ологических показателей крови, десенсибилизирующие и обезбо- ливающие средства.

При тяжелом состоянии с нарушением сознания проводится полный комплекс мероприятий интенсивной терапии, включая ин- тубацию трахеи и перевод на ИВЛ при нарушениях дыхания. Как правило, на 2-3 сутки производится трахеостомия, обеспечива- ющая полноценную санацию дыхательных путей.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78