-зону первичного травматического некроза, проявляющую- ся острым отеком. вазомоторными нарушениями. геморрагиями с пропитыванием зоны некроза зернистыми шарами:

-зону вторичного некроза в связи с прогрессированием вторичного посттравматического отека. Геморрагии отмечаются, но имеют меньшее значение; на протяжении спинного мозга, и по длине его. В поперечной плоскости развивается краевая де- миелинизация миелиновых волокон с их фрагментацией по типу валлеровского перерождения. В то же время, на удалении мо- торные нейроны сохраняют свою морфологическую организацию.

В результате отмеченных изменений спустя 1О-18 месяцев

- 340 -

наблюдается исход в кисту с замедленной организацией очагов, что проявляется разрастанием аргирофильных волокон из сосу- дов зоны, пограничной с зоной первичного размягчения. К это- му времени морфологические изменения приобретают в целом за- вершенный характер и не претерпевают сколь-нибудь существен- ных изменений в последующем, даже спустя 35 и более лет. Бе- зусловный интерес вызывают описанные А.И.Подгорной (1947) морфологические изменения мозговой ткани при наличии вблизи нее инородных тел, что проявляется пролиферацией глиальных элементов на достаточно большом протяжении.

Все авторы, исследовавшие ткань спинного мозга в ранние сроки после огнестрельных ранений, единодушно подчеркивают значительную протяженность его изменений. достигающую 15-18 сантиметров. Это обстоятельство позднее подтвердил и В.И.
Зяблов с соавт. (1984), исследуя препараты спинного мозга у погибших в поздние сроки после ранения. Ранее такая протя- женность изменений связывалась со страданием вертикальных стволов спинальных артерий, что отражало взгляды на господс- твовавшую в тот период теорию сегментарного кровоснабжения спинного мозга.

Динамика морфологических изменений мозга в зксперимен- те детально исследовалась М.П. Постоловым (1949). По его данным изменения в зоне первичного некроза носят необратимый характер, а в зоне возможного вторичного (на 3-4 сегмента выше и ниже места повреждения) в срок до 15 суток при усло- вии адекватного, в первую очередь, хирургического лечения, явления отека могут и регрессировать. Позднее, при сохраняю- щемся сдавлении спинного мозга наблюдается переход отека в

- 341 -

деструкцию белого вещества, гибель ганглиозных клеток с гру- бой их дегенерацией.

В свете сегодняшних знаний о роли вегетативной иннер- вации в патогенезе общих изменений при позвоночно-спинномоз- говых ранениях (Авцын А.П., 1946; Борщаговский М.Л. с со- авт., 1985; Краузе Н А., 1987) следует подчеркнуть, что при обширных повреждениях первично разрушенным нередко оказыва- ется и сегментарный аппарат - спинальные корешки, межпозвон- ковые уэлы, симпатические пограничные стволы и их rami com- municantes.

Детальные исследования анатомии позвоночно-спинномоз- говых повреждений выполнены Т.В. Чайкой (1979), отметившей основные отличия огнестрельных повреждений от закрытых: на- рушение анатомической непрерывности спинного мозга при зак- рытых повреждениях носит вторичный характер и реализуется через механизм миомаляции.

Из моментов, характеризующих анатомию ранений позво- ночника и спинного мозга, с учетом развития современных кон- цептуальных хирургических взглядов на лечение осложненной позвоночной травмы (Цивьян Я.Л., 1966), необходимо наэвать еще один момент морфологии травмы - частота смещения повреж- денных тел позвонков в период Великой отечественной войны составила 1.6% случаев, а по данным В.Н. Пишугина даже 7.0%
(Успенский К.А., 1952). По клиническим данным (Ducolumbier
А. с соавт., 1983) частота подобных изменений составила до
2.5%. и обусловлена развитием остеомиелита тела поврежденно- го позвонка или поздней нестабильностью в пострадавшем поз- воночном сегменте.

- 342 -

8.4. Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.

К началу Великой Отечественной войны у нас в стране существовала классификация огнестрельных ранений позвоночни- ка и спинного мозга с выделением проникающих и непроникающих ранений и повреждений содержимого позвоночного канала ог- нестрельного происхожденин без костных изменений. В основу ее был положен сформулированный В.Л. Покотило (1913) прин- цип, согласно которому проникающим следовало считать ране- ние, при котором оказывались поврежденными стенки позвоноч- ного канала или же при наличии в его просвете инородного те- ла.

В период Великой Отечественной войны были предложены сразу две классификации данных повреждений. З.И. Гейманович
(1943) предложил классификацию, которая, вероятно, в силу терминологической сложности не нашла сторонников и в итоге оказалась забытой. Он выделил:

1. Контактную травму спинного мозга (сквозную и слепую)

-интрадурально-оссальную,

-дурально-оссальную,

-зпидурально-оссальную,

-травму интра- и зкстрадуральную без костного компо- нента.

2. Внеканальную передаточную травму

-отростков и дужек.

-тел позвонков.

- 343 -

Появившаяся тогда же классификация Н.С. Косинской
(1945), получившая название клинико-рентгенологической. прочно вошла в клиническую практику и все печатные издания, освещавшие данную тему. Схематически она может быть предс- тавлена следующим авторским рисунком (рис.1). Нетрудно заме- тить, что в основу ее положен принцип забытой классификации
В.Л. Покотило.

Позднейшие исследования позволили рекомендовать к практической деятельности следуюшую классификацию онестрель- ных ранений позвоночника и спинного мозга (Верховский А.И
..1982). (см. рис. ).

Позднее простейшая классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга была предложена в руководстве по военной хирургии для армий стран-участниц НАТО (1975). В ней рекомендовалось выделять:

1. Прямую травму позвоночника и спинного мозга в ре- зультате огнестрельного ранения:

2. Непрямую травму позвоночника и спинного мозга, выз- ванную боковым ударом пули.

8.5. Рентгенодиагностика ранений позвоночника.

При ранениях позвоночника и спинного мозга рентгенография является неотъемлемой и обязательной частью комплексного исследования и играет решающую роль в решении вопроса о сос- тоянии позвоночника, о конфигурации позвоночного канала, о наличии инородных тел и костных обломков.

- 344 -

На рентгенограммах при ранениях первого типа, (класси- фикация Н.З. Косинской), выявляются раздробленные переломы дужек и отростков одного или нескольких позвонков, часто с образованием множественных костных отломков и значительным смещение в просвет позвоночного канала.

При ранениях позвоночника второго типа - раневой канал заканчивается в позвоночном канале. Реконструкция его осу- ществляется путем сопоставления положения входного отверстия и выявляемого инородного тела. При горизонтальном ходе ране- вого канала рана на коже совпадает по уровню с расположением поврежденных позвонков и инородного тела, находящегося внут- ри позвоночного канала. Если же раневой канал проходит в ко- сом или вертикальном направлении, то такого совпадения не набюдается. На снимках в подобных случаях выявляются призна- ки раздробления заднего или бокового отделов дуги позвонка.
При этом инородное тело вследствие рикошетирования может сместиться за пределы зоны повреждения позвоночника и выз- вать обширные разрушения содержимого позвоночного канала с полным или частичным повреждением спинного мозга. Степень повреждения мозга зависит, главным образом, от величины и положения инородного тела. Так, например, если инородное те- ло очень велико или расположено таким образом, что полностью заполняет позвоночный канал (горизонтальное положение пули), то, как правило, наблюдается полное разрушение спинного моз- га. В тех случаях, когда инородное тело имеет небольшие раз- меры, оно может располагаться интра- или экстрадурально и лишь частично повреждать спинной мозг и твердую мозговую оболочку, либо, не нарушая ее целостности, только сдавливать

- 345 -

и смещать их. Своевременно предпринятое оперативное вмеша- тельство при таких ранениях нередко позволяет добиться удов- летворительных результатов лечения.

На рентгенограммах при ранениях третьего типа обычно вы- являются повреждения задних или боковых отделов дуги одного либо, что бывает реже, нескольких смежных позвонков. В зоне повреждения может находиться и инородное тело. Костные от- ломки в позвоночный канал, как правило, не проникают. Це- лостность спинного мозга при подобных ранениях обычно не на- рушается, твердая мозговая оболочка может быть повреждена.
Наблюдаемая при этом неврологическая картина обусловлена, главным образом, ушибом спинного мозга, кровоизлиянием в мозг и его оболочки, а также сдавлением сопутствующим оте- ком.

При ранениях четвертого типа - повреждаются отделы позво- ночного столба, которые непосредственного участия в образо- вании стенок позвоночного канала не принимают (передние и средние отделы тел позвонков, поперечные, остистые и нижние суставные отростки). Поэтому в подобных случаях прямого пов- реждения спинного мозга не наблюдается, и неврологические расстройства обычно отсутствуют. Лишь при сотрясении мозга, ушибе или кровоизлиянии они могут быть резко выражены, вплоть до полного перерыва проводимости спинного мозга. На снимках позвоночника при ранениях четвертого типа могут оп- ределяться повреждения боковых и передних участков тел поз- вонков и межпозвоночных дисков, а также изолированные пере- ломы поперечных остистых отростков позвонков.

Пятый тип ранений характеризуется отсутствием рентгеноло-

- 346 -

гических признаков повреждения позвоночника.

Определение и локализация инородных тел при слепых ог- нестрельных ранениях позвоночника осуществляется с помощью обзорной рентгенографии и электрорентгенографии. Анализ снимков, выполненных в двух стандартных проекциях, как пра- вило, позволяет достаточно точно установить местоположение инородных тел. В тех случаях, когда инородное тело находится на значительном удалении от входного отверстия, а также при множественных слепых ранениях, прибегают к рентгеноскопии, которую проводят при максимальном диафрагмировании рентге- новского пучка. Иногда инородные тела, расположенные паро- вертебрально, столь тесно прилежат к позвонкам, что устано- вить их истинную локализацию можно только при осторожном вращении раненого во время рентгеноскопии. Однако такое исс- ледование можно проводить только обзорной рентгенографией данной области и по согласованию с хирургом.

Исследование с искусственным контрастированием субарахно- идального пространства оправдано в случаях, когда без него невозможно решить вопросы, в зависимости от которых в каждом конкретном случае, устанавливаются показания к хирургическо- му лечению и план операции.

8.6. Особенности клиники и диагностики изолированных и сочетанных ранений позвоночника и спинного мозга.

Для клиники острого и раннего периодов ранений позво- ночника и спинного мозга характерно сочетание симптомов об- щего тяжелого состояния пострадавшего, нарушения гемодинами-

- 347 -

ки и дыхания, обусловленные самим ранением и вызванной им кровопотерей, специфических симптомов повреждения спинного мозга в виде двигательных, чувствительных нарушений различ- ной локализации, протяженности и степени выраженности, что связано с уровнем повреждения его, а также признаков повреж- дения других органов при сочетанных ранениях.

Необходимо подчеркнуть, что первое обстоятельство - кровопотеря и последующая гиповолемия являются специфически- ми чертами огнестрельных ранений, а лечение геморрагического и нейрогенного шоков принципиально различно. Лишь при тяже- лой политравме мирного времени (падение с высоты, дорожнот- ранспортные травмы) с многосегментарными повреждениями, про- воцирующими "скрытую" или внутреннюю кровопотерю в ткани и полости, можно наблюдать какое-то сходство с анализируемой патологией. Кровопотеря и повреждения, вызванные разрушением тканей, приводят к глубоким нарушениям микроциркуляции, усу- губляющим первичные нарушения гемодинамики, за счет прогрес- сирующего тканевого ацидоза, формирующего дальнейшие микро- циркуляторные сдвиги (Борщаговский М.Л. с соавт., 1985).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78