травме наблюдаются различные отклонения от средне-статисти- ческих показателей, принятых за норму. Так, при сотрясении головного мозга в абсолютном большинстве случаев отмечается абсолютная ликворная гипертензия до 180-200 мм вод. ст., из- редка имеет место ликворная гипотензия - до 100 мм вод. ст. Патологических примесей при сотрясении головного мозга в ликворе не обнаруживается.
При ушибе головного мозга помимо более отчетливой гипер- тензии, достигающей 2-3-кратной величины по сравнению с нор- мальным давлением обнаруживаются изменения, характерные для субарахноидального кровоизлияния различной интенсивности, видимого макроскопически, когда ликвор принимает слегка ро- зовую окраску, до интенсивно красного - при массивном суба- рахноидальном кровоизлиянии. При лабораторном исследовании обнаруживаются эритроциты, в норме отсутствующие, в различ- ном количестве - от 5-10 до сотен тысяч в 1 мм 53 0. Увеличива- ется соответственно количество клеток белой крови, причем вначале пропорционально их содержанию в крови, излившейся в ликворные пространства, затем, с течением времени - через 3-5 суток проявляется санационная реакция ликвора - на фоне уменьшения цитоза среди белых клеток преобладают лимфоциты над нейтрофилами, вплоть до санации ликвора.
При развитии гнойно-воспалительных осложнений со сторо- ны оболочек при анализе ликвора обнаруживается нейтрофильный нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий десятков тысяч клеток.
По мере санации ликвора после субарахноидального крово- излияния количество эритроцитов уменьшается, причем, вначале за счет изменения соотношения свежих и выщелоченных, смор-
- 136 -
щенных эритроцитов, в пользу последних. Уже со 2-4 дня лик- вор становится менее окрашенным кровью, проявляется желтова- то-зеленый оттенок, постепенно становящийся менее интенсив- ным, вплоть до полной санации ликвора.
Таким образом, пункции конечной цистерны, производимые не только при поступлении, но и в динамике, позволяют уста- новить и обеспечивать дискретный мониторинг уровня ликворно- го давления и, соответственно, судить об эффективности де- гидротационной терапии и темпе санации ликвора, своевременно диагностировать воспалительные осложнения со стороны оболо- чек головного мозга.
_Рентгенография черепа ., так же как и вышеописанные мето- ды исследования производится в обязательном порядке. Причем обязательно выполняются краниограммы в четырех проекциях - прямой, двух боковых и задней полуаксиальной проекции. При выполнении краниографии пациенту с черепно-мозговой травмой необходимо соблюдать режим максимального щажения. Положение пациента лежа на спине с приведенным к груди подбородком, кассета подкладывается под голову, трубка скашивается в кау- дальном направлении под углом 5-10 50 0. При выполнении задней полуаксиальной проекции кассета укладывается более каудально и угол скоса трубки достигает 40-45 50 0 с центрацией на область лба. Боковые проекции выполняются при неизмененном положении пациента, боковым ходом луча, поочередно с каждой стороны при центрации луча на область козелка уха.
При тяжелом состоянии пациента и невозможности исклю- чить компрессию мозга внутричерепной гематомой решается воп- рос о проведении церебральной ангиографии, причем особенно
- 137 -
ценную информацию дает ангиография в прямой проекции в арте- риальную фазу. Проведение не одиночных, а серийных ангиог- рамм существенно увеличивает диагностическую ценность мето- да, особенно в условиях пережатия контралатеральной внутрен- ней сонной артерии на шее, что обеспечивает заполнение конт- растом бассейна обеих внутренних сонных артерий и позволяет однозначно отдифференцировать аномалийный вариант хода сосу- дов от истинной дислокации. По возможности отдают предпочте- ние селективной ангиографии, исключающей негативное влияние изливающейся в паравазальное пространство крови и воздейс- твие ее на зону синокаротидного симпатического узла.
_Компьютерная томография головного мозга .находит все бо- лее широкое применение в клинической практике и недалеко то время, когда этот абсолютно безопасный для пациента метод, имеющий в нейротравматологии огромные диагностические воз- можности, будет применяться на госпитальном этапе без огра- ничений. По данным КТграфии можно судить не только о наличии травматических внутричерепных гематом и контролировать эф- фективность операции, но и обнаруживать контузионные очаги, зоны отека-набухания мозга, степень дислокации, обеспечивая динамический контроль и эффективность проводимого лечения.
При невозможности проведения достаточно точных диагнос- тических манипуляций - церебральной ангиографии или компь- ютерной томографии, при отрицательной динамике состояния больного за счет нарастания неврологической симптоматики и невозможности локализовать фокус патологического процесса, для исключения внутричерепной гематомы, производится _наложе- _ние диагностических трефинационных отверстий .с учетом часто-
- 138 -
ты формирования гематом. В первую очередь трефинотверстие накладывается в проекции стыка лобной, височной и теменной долей, при отсутствии гематомы в этом месте - над лобной до- лей, и в последнюю очередь - над теменной долей.
При необнаружении гематомы на стороне наиболее вероят- ной ее локализации по данным неврологического статуса и Эхо- ЭГ допустима, как манипуляция отчаяния, выполняемая по жиз- ненным показаниям _подвисочная декомпрессия .с одной, а при отсутствии эффекта и с противоположной стороны. Подобная ле- чебно-диагностическая манипуляция оправдана в крайне редких случаях остро нарастающей компрессии головного мозга отеком его, не поддающимся массивному дегидротационному воздействию при нарастающей угрозе вклинения ствола мозга.
3.6. Оценка тяжести состояния пострадавшего.
Тяжесть состояния - клиническая оценка тяжести травмы в данный момент, оценка, которая может совпадать и не совпа- дать с морфологическим субстратом повреждения мозга.
Для объективной оценки тяжести состояния (с учетом прогноза как для жизни, так и для восстановления трудоспо- собности) следует использовать минимум 3 параметра.
1) состояние сознания;
2) состояние витальных функций;
3) состояние очаговых неврологических функций.
- 139 -
Выделяются 5 градаций состояния больных с черепно-моз- говой травмой:
1) удовлетворительное;
2) средней тяжести;
3) тяжелое;
4) крайне тяжелое;
5) терминальное.
2Удовлетворительное состояние. 0 Критерии:
1) сознание ясное;
2) отсутствие нарушений витальных функций;
3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологичес- кой симптоматики, отсутствие или мягкая выраженность тех или иных первичных полушарных и краниобазальных симптомов (дви- гательные нарушения не достигают степени пареза).
При квалификации состояния как удовлетворительное до- пустимо учитывать на ряду с объективными показателями и жа- лобы пострадавшего.
Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.
2Состояние средней тяжести. 0 Критерии (даны пределы нару- шений по каждому параметру):
1) состояние сознания ясное или умеренное оглушение;
2) витальные функции не нарушены (возможна лишь бради- кардия);
3) очаговые симптомы: могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще из-
- 140 -
бирательно (двигательные нарушения могут достигать степени пареза; моно- или гемипарезы конечностей; парезы отдельных черепно-мозговых нервов; сенсорная или моторная афазия и др.). Могут наблюдаться единичные, мягко выраженные стволо- вые симптомы (спонтанный нистагм и др.).
Для констатации сосотояния средней степени тяжести дос- таточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из пара- метров. Например, выявление умеренного оглушения для опреде- ления состояния больного как средней тяжести. Аналогично - выявление моноили гемипареза конечностей, или пареза одного из церепных нервов, или сенсорной афазии и др. при ясном сознании достаточно для оценки состояния больного как сред- ней тяжести.
Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначитель- на; прогноз для восстановления трудоспособности чаще благоп- риятный.
2Тяжелое состояние. 0 Критерии (даны пределы нарушения по каждому параметру):
1) состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;
2) витальные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям;
3) очаговые симптомы; стволовые - умеренно выраженные (анизокория, легкое ограничение взора вверх, спонтанный нис- тагм, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциа- ция менингеальных симптомов по оси тела и др.; могут быть грубые выраженные полушарные и краниобазальные симптомы раздражения (эпилептические прприпадки) и выпадения (двига-
- 141 -
тельные нарушения могут достигать степени плегии).
Для констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров.
Угроза для жизни значительная; во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления тру- доспособности порой малоблагоприятный.
2Крайне тяжелое состояние. 0 Критерии (даны пределы нару- шений по каждому параметру):
1) сознание - умеренная кома или глубокая кома;
2) витальные функции - грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам;
3) очаговые симптомы: стволовые выражены четко, чаще тенториального уровня (парез взора вверх, выраженная анизо- кария, дивергенция глаз по вертикали или по горизонтали, то- нический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические знаки, децеребрационная регидность и др.); полушарные и краниобазальные грубо выра- жены (вплоть до двусторонних и множественных парезов).
Для констатации крайне тяжелого состояния больного не- обходимо иметь выраженные нарушения по всем параметрам, при- чем по одному из них обязательно предельные.
Угроза для жизни максимальная, во многом зависит отдли- тельности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности чаще малоблагоприятный.
2Терминальное состояние. 0 Критерии:
1) осостояние - запредельная кома;
2) витальные функции - критические нарушения;
3) очаговые симптомы: стволовые - предельный двусторон-
- 142 -
ний мидриаз; полушарные и краниобазальные обычно перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.
Прогноз: выживание практически невозможно.
3.7.Принципы консервативной терапии пострадавших с черепно-мозговой травмой
Принцип преемственности лечебно-звакуационных мероприятий остается неоспоримым и важнейшим для всех лечебных учреждений Советской Армии и Венно-Морского Флота. Это положение обеспе- чивает единство взглядов на патогенез заболеваний и травм го- ловного мозга, что позволяет добиться максимальной эффектив- ности терапии и избежать дискутабельных вопросов при вынесении экспертных решений.
Разработка комплексного патогенетического лечения череп- но-мозговой травмы (ЧМТ) основана на изучении некоторых меха- низмов ее патогенеза и результатов консервативной терапии у пострадавших с открытой и закрытой ЧМТ.
Воздействие травмирующего агента является пусковым мо- ментом для комплекса патогенетических механизмов, которые в основном сводятся к нарушениям нейродинамических процессов, расстройству тканевого дыхания и энергетического метаболизма, изменению мозгового кровообращения в сочетании с перестройкой гемодинамики, гомеостатическим реакциям иммунной системы с последующим развитием аутоиммунного синдрома. Сложность и мно- гообразие возникающих в результате ЧМТ патологических процес- сов, которые тесно переплетаются с процессами адаптации и ком-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78
