При артериальных мешотчатых аневризмах сосудов головно- го мозга выполнятся оперативные вмешательства, которые можно разделить на две группы: реконструктивные и деконструктив- ные. Это разделение основано на конечном эффекте операций. Первые имеют своей целью выключение из кровообращения самой аневризмы с сохранением просвета сосуда, а вторые предусмат- ривают окклюзию просвета сосуда, имеющего аневризму и произ- водятся в тех случаях, когда выполнение реконструктивных операций оказывается невозможным, чаще всего в связи с осо- бенностями строения шейки аневризмы.
Методика баллонизации артериальных аневризм заключается в следующем. После пункции сонной артерии специальной мани- пуляционной иглой, имеющей диаметр 3 мм и две канюли, одна из которых используется для проведения баллон катетеров, другая - для одновременного, периодически проводимого анги- оскопического контроля, в просвет сосуда вводится два балло- на-катетера, проводимые в дистальные отделы сосуда парал- лельно. Продвижению баллон -катетеров по сосуду способствует ток крови, а также усиление, создаваемое достаточно упругим катетером. При верификации положения баллона у устья анев- ризмы, один из баллонов вводится в полость аневризмы, разду- вается и, после ангиоскопического (под ЭОПъом), или ангиог- рафического контроля, свидетельствующего об обтурации прос- вета аневризмы и сохранении просвета сосуда, специальным приемом баллон отделяется от катетера. Клапан баллона в этот момент перекрывает его устье и последний, сохраняя форму и размеры, остается в полости аневризмы,выполняя ее. При ис- пользовании не оборудованных клапаном баллонов, заполнение
- 458 -
их осуществляется специальной силиконовой композицией, зат- вердевающей при смешивании компонентов в течении 3-5 минут, после чего катетер выводится из баллона и удаляется из сосу- да. Возможность проведения реконструктивной операции обус- лавливается достаточно щирокой шейкой аневризмы, отхождение шейки под тупым углом по току крови в сосуде. При неблагоп- риятных условиях строения шейки аневризмы и невозможности выполнения реконструктивного вмешательства, производится окклюзия сосуда на уровне шейки аневризмы, временная или постоянная. Временная окклюзия предпринимается с целью реги- онарного прекращения кровотока для создания условий тромби- рования полости аневризмы и предусматривает удаление всей конструкции через 5-10 суток - срок, необходимый для форми- рования прочного внутрианевризматического тромба. Постоянная окклюзия осуществляется в случаях, когда производство ре- конструктивной операции оказывается технически невыполнимым, а внутричерепная операция противопоказанной. Манипуляция за- канчивается длительным, на протяжении 45 -60 минут пальцевым прижатием общей сонной артерии на уровне ее пункции. Сущест- венным моментом в предвидении внутрисосудистого вмешательст- ва является проведение пробы Матаса - пальцевого прижатия общей сонной артерии на шее, при котором самочувствие боль- ного не страдает на протяжении не менее 10 минут, что свиде- тельствует о достаточно полноценно функционирующих коллате- ралях. При отрицательной пробе Матаса, уже на первых секун- дах пережатия сонной артерии возникает головокружение, по- темнение в глазах, нарушение сознания, парестезии в противо- положных конечностях, онемение и слабость в них, что свиде-
- 459 -
тельствует о недостаточном развитии коллатерального кровооб- ращения и, в хирургическом аспекте, о разобщении виллизиева круга, а- или гипоплазии передней соединительной артерии.
Перспективным является метод сочетанного применения баллон-катетера для временной окклюзии участка дистальнее шейки аневризмы и эмболизация аневизмы магнитным эмболом, проводимым в полость аневризмы с помощью постоянного магнита под контролем ЭОПъа.
Недостаточно разработанным, пока, методом баллонизации мешотчатых аневризм церебральных сосудов следует считать ме- тод стереотаксической пункции полости аневризмы и введение через просвет пункционной иглы баллон-катетера, выполняющего полость аневризмы.
11.3. Артериовенозные мальформации.
Клиника и диагностика.
Артериовенозные мальформации (АВМ) являются врожденными уродствами развития сосудистой системы мозга, представляющи- ми собой клубок патологических сосудов различного диаметра, отличающихся по своему строению как от артерий так и от вен. Капиллярная сеть в АВМ отсутствует. Артерии, питающие АВМ неспосредственно не принимают участия в кровоснабжении моз- га.
Первые патологоанатомические описания препаратов напо- минающих АВМ были сделаны Lushca (1854) и Virchov (1863). В 1912 году Isenschmid впервые установил диагноз АВМ клиничес-
- 460 -
ки, что через 15 лет было подтверждено на секции Herzog (1927). Однако интерес клиницистов к этому виду поражения сосудов возник лишь после работы Cushing и Baily (1928) и Dandy (1928).
АВМ встречаются относительно редко. По отношению к опу- холям головного мозга они составляют 2.5% (Olivecrona, 1952). Среди аневризм мозговых сосудов они встречаются в 28% (Б.А.Самотокин с соавт., 1967).
Первые клинические проявления АВМ обычно наступают меж- ду вторым и третьим десятилетиями жизни, однако описаны наб- людения АВМ и в раннем детском возрасте. АВМ чаще встречают- ся у мужчин, чем у женщин (2:1). Эти факторы определяют ин- терес военной нейрохирургии к этому заболеванию.
Чаще всего АВМ поражают большие полушария головного мозга (более 90% наблюдений), особенно теменную и лобную доли. Реже они располагаются в задней черепной ямке, по средней линии, в области мозолистого тела, подкорковых узлов и ствола мозга. Описаны случаи интравентрикулярной локализа- ции АВМ.
Ведущим в клинической картине АВМ являются эпилептичес- кие припадки и очаговые симптомы поражения нервной системы, возникающие после внутричерепных кровоизлияний или в связи с нарушением мозгового кровообращения. Одним из наиболее час- тых и опасных проявлений этих аневризм являются повторные внутричерепные кровоизлияния - чаще церебральные и церебро- субарахноидальные, реже субарахноидальные. только внутриче- репной геморрагией АВМ проявляют себя в 30-60%.
Учитывая, что кровоизлияния являются наиболее важным
- 461 -
фактором при определении показаний к хирургическому лечению, целесообразно различать два основных типа течения АВМ: 1) геморрагический и 2) торпидный. В последнем могут быть выде- лены два вида: в первом ведущим проявлением заболевания яв- ляются эпилептические припадки (так называемый эпилептиформ- ный тип течения); во втором - различные очаговые симптомы поражения головного мозга без внутричерепных кровоизлияний (псевдотуморозный тип течения).
Чаще отмечаются смешанные типы клинического течения за- болевания, когда на фоне эпилептических припадков или прог- рессирующих неврологических выпадений появляются внутриче- репные геморрагии. Нередко эпилептические припадки возникают после перенесенных геморрагий.
АВМ, сопровождающиеся внутричерепными кровоизлияниями. Относительно чаще происходит разрыв АВМ сравнительно неболь- ших размеров (от О,5 до 20 см 53 0). При этом геморрагия может быть первым и основным проявлением аневризмы. При АВМ сред- них и больших размеров (свыше 100 см 53 0) внутричерепные гемор- рагии развиваются обычно на фоне длительно существующих эпи- лептических припадков и неврологических выпадений, а иногда и психических нарушений.
В связи с тем, что АВМ обычно располагаются в мозговом веществе, при них чаще, чем при артериальных аневризмах, наблюдаются внутримозговые кровоизлияния с последующим про- рывом крови в субарахноидальное пространство. По сравнению с артериальными аневризмами внутричерепные кровоизлияния из АВМ менее опасны, однако и при них отмечен значительный про- цент летальных исходов, достигающий 10-35%. Типичное клини-
- 462 -
ческое течение разорвавшихся АВМ может быть следующим: среди полного здоровья или после периодических головных болей вне- запно развивается внутричеренное кровоизлияние со сравни- тельно благоприятным течением. Кровоизлияние, как правило, сопровождается неврологическими выпадениями, зависящими от локализации аневризмы. Наиболее часто отмечаются гемипарез, нарушения чувствительности, гемианопсия. В постгеморрагичес- кий период очаговые симптомы постепенно сглаживаются, голов- ные боли начинают носить периодический характер; в некоторых случаях появляются эпилептические припадки. В последующем внутричерепные кровоизлияния иногда повторяются с интервала- ми от нескольких месяцев до 1-2 лет. Характер повторных кро- воизлияний может меняться.
2АВМ, сопровождающиеся эпилептическими припадками. 0 Эпи- лептические припадки, так же как и внутричеренные геморра- гии, являются ведущими проявлениями в клиническом течении АВМ. Они наблюдаются в 30-70% всех случаев, возникая обычно на 3-4-м десятилетии жизни больных. У этих же больных неред- ко развиваются также интракраниальные геморрагии.
Эпилептические припадки наиболее часто отмечаются при локализации аневризмы в теменной или височной доле. Характер ауры зависит от расположения аневризмы. Чаще она носит сен- ситивный характер, реже моторный, зрительный и слуховой. При преимущественно эпилептиформном течении заболевания первым проявлением АВМ чаще являются судорожные припадки фокального характера, возникающие на фоне переутомления или эмоциональ- ных переживаний. Послесудорожные симптомы обычно постепенно исчезают. В начале заболевания промежутки между припадками
- 463 -
более длительные, в последующем припадки учащаются и стано- вятся генерализованными. Через несколько месяцев (а иногда и лет) после начала припадков появляются стойкие неврологичес- кие выпадения. Повторные кровоизлияния, учащающиеся эпилеп- тические припадки, прогрессирующие нарушения мозгового кро- вообращения приводят к стойким неврологическим выпадениям и психическим нарушениям.
Сравнительно редко ведущими в клиническом течении АВМ являются постепенно прогрессирующие, иногда с длительными ремиссиями неврологические выпадения, в основном в двига- тельной сфере. Такой тип течения заболевания дает основание заподозрить опухоль головного мозга. Только ангиографическое исследование позволяет уточнить диагноз. При таком типе те- чения обычно выявляются АВМ больших размеров.
Таким образом, для первого типа клинического течения АВМ характерны повторные внутричерепные кровоизлияния, чаще церебросубарахноидальные, приводящие к стойким неврологичес- ким выпадениям, но сравнительно редко оканчивающиеся леталь- ными , исходами, а для второго - медленно прогрессирующее с ремиссиями течение, в котором на первый план выступают фо- кальные и генерализованные эпилептические припадки и очаго- вые неврологические выпадения. Неблагоприятные внешние фак- торы (травма, инфекция, интоксикация и т.д.) могут способс- твовать проявлению заболевания и нарастанию очаговых симпто- мов.
Течение заболевания во многом зависит от величины АВМ, ее локализации и склонности к разрыву, а также от степени нарушения мозгового кровообращения, которые обусловливают
- 464 -
появление очаговых симптомов, эпилептических припадков и психических нарушений (снижение интеллекта, критики, памяти, вплоть до грубых изменений и распада личности).
Прогноз при АВМ менее серьезный, нежели при аневризмах, которые в первые 2-3 года после манифестации без хирургичес- кого лечения приводят к гибели 70% больных.
При АВМ общая летальность в результате церебросубарах- ноидальных кровоизлияний достигает 35-40%. Однако, если при- нять во внимание, что в связи с неврологическими выпадения- ми, эпилептическими припадками и психическими нарушениями до 65% выживших больных становятся инвалидами, то в целом прог- ноз при АВМ нельзя считать благоприятным.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78
