При безуспешности пункции передней стенки сосуда исполь-

- 57 -

зуется несколько иная методика, при которой артерия плотно прижимается к поперечным отросткам и фиксируется к ним паль- цами левой руки. Быстрым движением осуществляется трансарте- риальная пункция обеих стенок сосуда, в ретровазальную клет- чатку вводится 2-3 мл анестетика. Пальцами левой руки арте- рия слегка удерживается, а игла вращательными движениями, медленно извлекается из сосуда до появления струи артериаль- ной крови, что свидетельствует о совпадении просвета иглы с просветом сосуда. Дальнейшие манипуляции идентичны описанным выше.

Зачастую возникают технические трудности при проведениии иглы по сосуду в краниальном направлении за счет отслоения интимы сосуда. Применять усилия при проведении иглы по сосу- ду недопустимо. В этом случае игла остается в вертикальном положении и ее необходимо пальцами левой руки удерживать на протяжении всего исследования.

При отсутствии автоматического инъектора, синхронизиро- ванного с рентгеновским аппаратом и сериографом введение контраста производится вручную с помощью шприца емкостью
10.0 мл. После подготовки аппарата (в режиме готовности от- четливо слышен шум вращающегося анода рентгеновской трубки) рентгенконтрастное вещество с максимально возможной ско- ростью (около 1.5-2 секунд) вводится в/артериально. Команда подается голосом: "ток !", примерно на половине вводимой до- зы контраста. В этот момент производится рентгеновский сни- мок, обеспечивающий получение артериальной фазы кровотока - заполнение магистральных артерий на шее и интракраниально.

Целесообразно первое введение контрасного вещества произ-

- 58 -

водить в условиях пережатия ассистентом контралательной сон- ной артерии, что обеспечивает максимум информации т.к. конт- растом, в случае функциональной полноценности виллизиева круга заполняются сосуды обоих полушарий, появляется возмож- ность анализа аномального хода сосудов и повышается информа- тивность при обнаружении патологического их положения при дислокации.

После предварительного анализа полученных ангиограмм и при отсутствии необходимости повторного введения рентген- контрастного вещества игла извлекается из сосуда, место пункции плотно прижимается к поперечным отросткам в течение
5 минут - 1 часа - до достижения надежного гемостаза и пре- дотвращения формирования паравазальной гематомы. Чаще всего достаточным является прижатие артерии в течение 5-7 минут.
Пациенту рекомендуется соблюдать постельный режим в течение суток и на это же время отказаться от горячей пищи.

2.4.7.2 Методика проведения церебральной селективной ангиографии

Положение пациента лежа на спине. Место пункции сосуда, в качестве которого используется чаще всего правая бедренная артерия строго под пупартовой связкой. После обработки опе- рационного поля йодом и спиртом, оно ограничивается двумя стерильными простынями, фиксируемыми к коже коеолом. Вторым, третьим и четвертым пальцами левой кисти хирург пальпирует правую бедренную артерию, осуществляет анестезию в прева- зальные мягкие ткани. Иглой Сельдингера пунктируется сосуд,

- 59 -

причем пункция сосуда должна осуществляться быстрым, молни- носным движением. Удаляется мандрен, небольшое количество анестезика - 2-3 мл, вводится ретровазально и игла медленно тракционно с ротационными колебаниями вокруг оси извлекается из тканей. При попадании просвета иглы впросвет сосуда появ- ляется артериальная струя алой крови. Немедленно через иглу в просвет сосуда вводится проводник Сельдингера, соответсву- ющий диаметру иглы и предварительно обработанный гепарином.
Под контролем электронно-оптического преобразователя провод- ник вводится в краниальном направлении до бифуркации аорты.
Игла извлекается из сосуда, место пункции плотно прижимается
П и Ш пальцами левой кисти, кожа рядом с проводником рассе- кается на протяжении 2 мм скальпелем для облегчения манипу- ляций в последующем. На проводник надевается конусный диля- татор стенки сосуда, которым растягиваются превазально рас- положенные мягкие ткани и стенка бедренной артерии до степе- ни необходимой для свободной манипуляции катетером. Вместо дилятатора на проводник надевается катетер вводимый по про- воднику до бифуркации аорты. Затем катетер вместе с провод- ником проводится до дуги аорты. Катетер, моделированный со- ответственно устью сосуда, который намечено катетеризиро- вать, подводится к устью путем вращательно - поступательного движения и вводится в него. Катетер продвигается на расстоя- ние гарантирующее непроизвольный выход его при введении контрасного вещества.

Для катетеризации правой общей сонной артерии дугообразно изогнутый катетер подводится по дуге аорты до ее правого фланга, затем разворачивается изгибом кверху и после проник-

- 60 -

новения в безымянную артерию проводится в краниальном нап- равлении, скользя по медиальной поверхности на расстояние
4-7 см, вводится в правую общую сонную артерию до уровня пя- того шейного позвонка. При необходимости катеризации только наружной сонной артерии катетер проводится выше по сосуду до уровня третьего шейного позвонка, причем, изгиб катетера ориентирован медиально. Для катеризации только внутренней сонной артерии кончик катетера должен быть ориентирован ла- терально и взади.

Для катетеризации правой позвоночной артерии, после вве- дения зонда-катетера в безымянную артерию изгиб его ориенти- руется по нижне-латеральной стенке сосуда и после продвиже- ния его диятальнее устья правой общей сонной артерии, кате- тер разворачивается кончиком кверху и при дистальном продви- жении "проваливается" в устье правой позвоночной артерии, по которой продвигается до уровня поперечного отростка седьмого шейного позвонка. Более дистальное продвижение катетера чре- вато развитием длительного и трудно купируемого вазоспазма в бассейне базиллярной артерии, опасным для жизни за счет нев- рологических нарушений, обусловленных дисфункцией ствола го- ловного мозга. Время нахождения катетера в просвете магист- рального сосуда головы, особенно вертебральных артерий долж- но быть предельно минимальным.

Катетеризация левой позвоночной артерии не вызывает труд- ностей в большинстве случаев. Катетер легко проникает в ле- вую подключичную артерию при ориентации изгиба его влево по нисходящей части дуги аорты, затем после проведения его в подключичную артерию ориентируется в медиальную сторону.

- 61 -

Устье левой вертебральной артерии расположено в месте пере- хода восходящей части подключичной артерии в ее горизонталь- ную часть. При катетеризации левой вертебральной артерии соблюдаются те же меры предосторожности.

Наибольшие трудности имеют место при катетеризации левой общей сонной артерии, устье которой расположено в верхнем или в верхне-переднем секторе дуги аорты, между безымянной и левой подключичной артериями, и зачастую располагается на передней стенке дуги аорты. По мнению большинства авторов устье левой общей сонной артерии наиболее вариабельно, что требует применения сложной конфигурации изгиба кончика зон- да-катетера.

При выполнении церебральной ангиографии с заполнением бассейнов внутренних сонных артерий, в/артериально вводится
10 мл 60% раствора контрасного вещества. Ангиограммы выпол- няются в режиме, обеспечивающем получение артериальной, ка- пиллярной венозной фаз кровотока и режим ангиографии корре- гируется с учетом конкретных целей исследования. При вертеб- ральной ангиографии количество рентгенконтрасного вещества не превышае 6-7 мл, причем, скорость его введения не более
5-6 мл в секунду.

2.4.7.3 Методика спинальной селективной ангиографии

Спинальная селективная ангиография производится с учетом особенностей кровоснабжения спинного мозга на различном уровне, помятуя о трех зонах кровоснабжения спинного мозга.

- 62 -

Проведение ангиографии в грудном и поясничном отделах на- чинается с манипуляций, идентичных селективной церебральной ангиографии - с пункции бедренной артерии. И.А.Ильинский и
В.Н.Корниенко (1968) использовали для этой цели аортографию с помощью максимально широких катетеров с пятью-шестью боко- вым отверстиями. Для контрастирования сосудов конец катетера устанавливается на уровне Д позвонков. Обеспечивается сниже- ние артериального давления и урежение частоты сердечных сок- ращений путем в/артериального введения 25-30 мг арфонада и
0.3-0.5 мг прозерина за 5-6 секунд до введения рентгенконт- растного вещества, само введение которого осуществляется на фоне приема Вальдсальва. Доза контрастного вещества достига- ется 40-50 мл на одно введение.

В.Н.Корниенко с соавт. (1974) предложили производить вна- чале обзорную аортографию предпологаемого уровня поражения, а затем катетеризацию межреберных или поясничных артерий, соответственно уровню поражения спинного мозга.

С 1975 года (Т.П.Тиссен) отдается предпочтение селектив- ной катетеризации межреберных артерий. Для этого использует- ся катетер Одмана, через который небольшая доза контрасного вещества вводится непосредственно в межреберный сосуд. Се- лективная спинальная ангиография во-первых, наиболее безо- пасна, хотя на выполнение ее затрачивается больше времени.
Кроме того, интерпретация ангиограмм при аортографии затруд- нена из-за "наложения" крупных сосудов на мелкие спинальные артерии. Селективная спинальная ангиография проводится с применением красного катетера, 8-10 см конца которого моде- лируются " S "-образно, причем ширина деформации катетера

- 63 -

должна несколько превышать диаметр аорты на уровне манипуля- ции. Необходимо последовательное заполнение межреберных со- судов на 1-2 уровня выше и ниже предполагаемого места пора- жения спинного мозга и поочередно с обеих сторон. С целью ускорения обследование пациента целесообразно начинать исс- ледование слева на уровне D3-D7 позвонков, т.к. в 75% случа- ев артерия Адамкевича берет начало именно на этом участке.
Катетер в устье артерии вводится поступательно вращательными движениями по ходу часовой стрелки. При попадании кончика катетера в сосуд возникает характерное пальпаторное ощуще- ние, что катетер фиксирован, а на экране ЭОПъа видны его ко- лебательные движения. Для индентификации в катетер вводится неболшьшое количество (до 2 мл) контрастного вещества, затем кончик катетера проводится в сосуд глубже. Для уменьшения болезненных ощущений и лучшего контрастирования сосудов спи- ного мозга перед введением контрасного вещества целесообраз- но в него вводить 2-3 мл 0.5% раствора новокаина, а затем
4-5 мл 0.2% раствора папаверина. При использовании этой ме- тодики удается добиться увеличения диаметра артерии Адамке- вича в 2 раза. При ангиографии вводится 5-6 мл контрастного вещества в течение 1.5-2 секунд и обязательно на фоне приема
Вальдсальва. В первые пять секунд производится 2 снимка в секунду, а на протяжении последующих пяти секунд по 1 сним- ку.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78