- 158 -
ности на границе средней и верхней трети , либо в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. При невозможности подоб- ной "консервации " костного лоскута, его сохраняют в 0,5% растворе формалина, либо хранят в условиях замораживания при температуре - 25 - 30 С 50 0.
3.9. Эндоскопическая и стереотаксическая хирургия травматических внутричерепных кровоизлияний.
"В книге науки не бывает последней страницы"(Петленко В.П.,1968).Этот постулат позволяет переосмыслить позиции нейрохирурга в отношении неуязвимости и совершенства методи- ческих подходов к хирургическому лечению травматических внутричерепных кровоизлияний.
Операция на головном мозге даже при самом щадящем ее выполнении является "агрессивным",вызывающим значительные морфофункциональные изменения хирургическим вмешательством, последствия которого сравнимы лишь со средне-тяжелой или тя- желой черепно-мозговой травмой (Теодореску-Экзарку И.,1972).
В этой связи современной тенденцией в нейротравматоло- гии является развитие минимально инвазивной нейрохирургичес- кой техники на основе эндокраниоскопического и стереотакси- ческого методов,реализующих цель нейрохирургической опера- ции: уменьшение объема доступа и травматичности вмешательст- ва в целом без ущерба для его радикальности (Auer L.M.,1988 et al.,Меликян А.Г. и др.,1991,Карахан В.Б.,1994, Лебедев В.В. и др.,1994).
- 159 -
Актуальность внутричерепной эндоскопии связана с воз- можностями осмотра структур,расположенных за пределами пря- мой видимости через операционную рану и манипуляций на них,а также получения увеличенного изображения внутричерепных об- разований без нарушения их микротопографии.Быстрое развитие современных технологий в разработке,конструировании и созда- нии нейроэндоскопической и стереотаксической техники,а также средств видеозаписи с учетом анатомических особенностей че- репа и головного мозга (наличие многоуровневых щелевидных пространств) создают условия для использования с диагности- ческой и лечебной целью обычной и стереотаксической эндокра- ниоскопии как одного из наиболее эффективных минимально ин- вазивных методов при распространенной травматической патоло- гии головного мозга, в частности внутричерепных кровоизлия- ниях.
Эндокраниоскопические и стереотаксические операции при травматических внутримозговых крововоизлияниях.
Использование КТ, ЯМРТ и интраоперационного ультразву- кового сканирования открыло новые возможности и значительно расширило сферу применения стереотаксического метода.
В настоящее время существуют разнообразные стереотакси- ческие методики удаления внутримозговых гематом.При этом ис- пользуются различные виды механического удаления и ультраз- вуковая аспирация.Безусловным преимуществом этих методов яв-
- 160 -
ляется малая травматичность и возможность удаления 73-98 % объема гематомы (Ito H. et al.,1989).
При удалении внутримозговых гематом наиболее широко применяются стереотаксические системы "Leksell" ("A.John- son",Швеция),"Riechert-Mundinger" ("Fischer MET Gmb",Герма- ния), BRW (Radionix."Trentwells Corp.",США), адаптированные для работы с компьютерными томографами.
Операция осуществляется через фрезевое отверстие диа- метром 10-12 мм, накладываемое конусовидной фрезой, или от- верстие диаметром 25 мм,формируемое корончатой фрезой. Для пункции применяются ригидные стальные троакары из биопсийных наборов "Backlund" ("Electra Instr.",Швеция) и "Gilden- berg"("Radionix",США) диаметром 0,9 и 2 мм. Для эвакуации гематом используют прибор Канделя-Переседова,аспираторы "Backlund" ("Electra Instr.", Швеция), "Higgins" "Radio- nix",США), имеющие наружный диаметр 3 мм,4 мм и 4,6 мм соот- ветственно.Аспиратор гематомы состоит из спирального вин- та-шнека,располагающегося внутри канюли и вращающегося с по- мощью электропривода. Сгустки крови аспирируются через от- верстие в просвет канюли,измельчаются вращающимся спиральным винтом и удаляются отсосом. По окончании операции фрезевое отверстие заполняется костными опилками или закрывается вы- пиленным костным диском.
Ряд авторов рекомендуют удалять внутримозговые гематомы с помощью силиконовой трубки с наружным диаметром 3,5 мм,че- рез которую после отсасывания жидкой части гематомы вводят 6000 ЕД урокиназы,растворенных в 5 мл физиологического раст- вора.Введение урокиназы повторяется каждые 6-12 часов до
- 161 -
полного удаления гематомы (Hondo H.,Matsumoto K.,1983).
В последние годы появились сообщения об эндоскопической (обычной и стереотаксической) эвакуации травматических внут- римозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний (Auer L.M. et al.,1988). Прибор, кроме нейроэндоскопа, включает ирригаци- онно-отсасывающую систему и гелиевый, углекислотный или нео- димовый АИГ-лазер мощностью 100 Вт. Окуляр эндоскопа подклю- чается к телекамере с монитором, позволяя контролировать ма- нипуляции в полости гематомы на телеэкране, а лазер служит для коагуляции кровоточащих сосудов. Эндоскопический доступ к желудочкам мозга осуществляют через передний рог, при этом ключевым ориентиром является межжелудочковое отверстие, отыскиваемое при прослеживании хода выделяющегося рельефом и яркой розовой окраской ворсинчатого сплетения. Внутрижелу- дочковые кровоизлияния аспирируют через инструментальный ка- нал эндоскопа с направленным отмыванием пристеночных наслое- ний,скоплений крови вокруг межжелудочкового отверстия (Кара- хан В.Б.,1994). Лазерная техника открывает совершенно новые перспективы использование в нейрохирургии стереотаксического метода. Обеспечивая предельно точное подведение лазерного излучения к глубинно расположенному очагу поражения, совре- менные стереотаксические устройства и аппараты создают опти- мальные условия для проведения сложных лазерных операций на головном мозге, направленных на аспирацию гематом при крово- излияниях как в полушария головного мозга, так и в мозжечок (Зозуля Ю.А. и др., 1992).
По данным литературы, внутримозговые гематомы могут быть выявлены при интраоперационном ультразвуковом сканиро-
- 162 -
вании мозга,что позволяет полноценно контролировать полноту их удаления в ходе оперативного вмешательства (Dewes W. et al.,1986, Ott-Tanenbaum B. et al.,1986, Лебедев В.В. и др.,1994).Интраоперационное ультразвуковое сканирование ис- пользуется также при удалении внутримозговых гематом с по- мощью эндоскопической техники (Radhavendra B.N. et al.,1984, Auer L.M.,1985).
Операция с использованием ультразвукового сканирования выполняется по следующей методике : локализация трепанацион- ного отверстия определяется на основании данных компьютерной томографии. Диаметр трепанационного отверстия зависит от ди- аметра головки ультразвукового зонда. Производится сканиро- вание мозга с поверхности твердой мозговой оболочки.После получения оптимального изображения гематомы ультразвуковой зонд заменяется на электроаспиратор.Канюля аспиратора вво- дится на глубину, определяемую на экране ультразвукового сканера с помощью специального курсора и проводится аспира- ция обычно при режиме работы отсоса 0,6 kgf/см 52 0. После прек- ращения поступления в отсос сгустков крови аспиратор удаля- ется и проводится контрольное сканирование. Если имеется прорыв крови в желудочки,аспирация, как правило,прекращается после создания порэнцефалии и поступления ликвора в от- сос,что уже не позволяет присасывать сгустки.Контроль полно- ты удаления гематомы проводится путем сравнения на ультраз- вуковых томограммах площади участка, соответствующего гема- томе до и после операции (Лебедев В.В. и др.,1994).
Следует отметить, что критерии отбора пациентов для стереотаксического удаления травматических внутримозговых
- 163 -
гематом нуждаются в дальнейшей разработке.
Эндоскопическая хирургия травматических внутричерепных кровоизлияний.
Реализация возможности обзора и манипуляций за предела- ми прямой видимости через операционную рану под оптическим увеличением при использовании фиброэндоскопов представляет значительный интерес для осуществления радикального удаления распространенных по площади,обширных оболочечных гематом че- рез трефинационное отверстие в черепе.
Эндоскопические вмешательства осуществляются с исполь- зованием различных типов гибких эндоскопов с торцевым распо- ложением объектива: с неуправляемым дистальным сегментом - PF 612 (диаметр трубки - 2,3 мм, инструментального канала - 1,О мм),PF 113 (диаметр трубки - О,7 мм), PA 200 (диаметр трубки - 1,4 мм) фирмы "Aesculap" (ФРГ),а также с управляе- мым дистальным сегментом - PF 893 (диаметр трубки - 3,9 мм,инструментального канала - 1,1 мм), PF 793 (диаметр труб- ки - 2,9 мм) фирмы "Aesculap" (ФРГ),нейрофиброскоп фирмы "Karl Storz" (ФРГ) (диаметр трубки - 3,5 мм,инструментально- го канала - 1,2 мм),нейрофиброскопы BF-P-20, CHF-B, BF-B3R, ENF-P фирмы "Olympus"(Япония) (диаметр трубки 3,7 - 6 мм), отечественный фиброэндоскоп ХоБ-ВО-1 (диаметр трубки - 6 мм,инструментального канала - 1,9 мм).
- 164 -
Оперативный доступ.
Разрез мягких тканей свода черепа длиной 4-5 см.Опера- тивное вмешательство осуществляется через трефинационное от- верстие, накладываемое с помощью конусовидной (диаметром 15-20 мм) или корончатой (диаметром 25 мм)фрезы. Твердая мозговая оболочка рассекается ламбдовидным разрезом, что обеспечивает сохранение ее опорности при последующей уста- новке костного диска,свободное проведение эндоскопической трубки и последующее оставление дренажа в полости удаленной гематомы с проведением его через один из лучей разреза.Расп- ространенность субдурального пространства определяет необхо- димость постоянной оценки траектории продвижения эндоско- па.Наличие гибкой трубки эндоскопа позволяет осмотреть участки субдурального пространства в различных направлениях от трефинационного отверстия на расстоянии до 10-12 см от его краев. При этом стереоориентацию в пределах субдурально- го пространства проводят по ключевым структурам: краю малого крыла клиновидной кости,рельефу поверхности передней череп- ной ямы,переднему отделу серпа большого мозга. При оценке состояния конвекситальных отделов субдурального пространства важное значение приобретают промеры величины введения эндос- копической трубки , направление ее продвижения, а также фе- номен эндоскопической трансиллюминации - появления участка свечения скальпа в проекции дистального конца эндоскопа.Ви- зуализация пиально-дуральных сосудов позволяет проводить эн- доскопию атравматично и беспрепятственно,осуществлять надеж- ный гемостаз (Карахан В.Б.,1990, 1994).
- 165 -
Особенности хирургической техники при эндоскопическом удалении травматических оболочечных кровоизлияний.
Основные приемы эндоскопического удаления оболочечных гематом: направленное вымывание рыхлых малоподвижных сгуст- ков от центра к периферии гематомы,отсоединение пристеночных и измельчение крупных внутриполостных сгустков эндоскопичес- кими инструментами, вымывание крупных мобилизованных сгуст- ков с периферии полости гематомы к отверстию в черепе с за- ведением эндоскопа в краевые отделы гематомы с последующим измельчением и удалением крупных фрагментов непосредственно в зоне трефинационного отверстия,тракционное удаление фикси- рованных сгустков эндоскопическими щипцами или при подведе- нии торца аспирационной трубки,рассечение внутриполостных мембран хронических субдуральных гематом с переводом много- камерной полости в однокамерную,разъединение формирующихся сращений внутренней мембраны гематомы с паутинной оболочкой торцом эндоскопа (Карахан В.Б.1994).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78
