- 244 -

располагаются двумя группами. Первая группа костных фрагмен- тов, представленная крупными осколками кости размерами
0,5-1,5 см. располагается в просвете раневого канала и его стенках не проникая глубже 1,5 - 2 см. Они вместе со сгуст- ками крови и мозговым детритом могут быть легко удалены струей жидкости или извлечены из стенок раневого канала пин- цетом под визуальным контролем. Вторая группа мелких костных фрагментов размерами 0,2-0,1 см. в виде "костного облака" внедряется в мозговое вещество по ходу раневого канала на глубину 4-4,5 см. Глубже распространения костных фрагментов не происходит даже при сквозном характере ранения. Полное удаление второй группы костных отломков является обязатель- ным. Для достижения этих целей в ходе хирургической обработ- ки мозговой раны оправдано применение методики тугого запол- нения раневого канала смесью фибриногена и тромбина.

Для приготовления смеси готовят компоненты 1 и 2. Ком- понент 1 : 1 г. фибриногена человеческого растворяют в 20 - 25 мл. 0,9% раствора хлористого натрия. Компонент 2 :

400 условных единиц тромбина (содержимое двух ампул)растворяют в 6 мл. 0,9% раствора хлористого нат- рия. В отдельные шприцы набирают компоненты 1 и 2. Соединив шприцы тройником исходные компоненты смеси по трубке введен- ной в раневой канал вводят одновременным нажатием на поршни обоих шприцев. ( Рис. ....). За счет смешения компонентов смеси в просвете раневого канала происходит формирование сгустка фибрина, образующего плотный слепок раневого канала.
После первого заполнения раневого канала смесью и извлечения сгустка из раны вместе с включенными в него мозговым детри-

- 245 -

том и инородными телами осуществляется повторное заполнение раневого канала. Такая "наливка" раневого канала способству- ет хорошему гемостазу, делает возможным визуальный осмотр мозговой раны. Слепок фибрина при этом выполняет роль элас- тичного мягкого ранорасширителя и своеобразного проводника по которому поэтапно можно ревизовать весь раневой канал.

Техника хирургической обработки раны мозга следующая.
Наконечником отсоса на глубину 5-7 мм. аспирируется содержи- мое раневого канала и очаги размозжения из его стенок. Аспи- рацию прекращают при появлении в стенках мозгового вещества желто-розовой окраски с мелкими кровоточащими сосудами. За- вершив хирургическую обработку на этом уровне, удаляют сле- дующий фрагмент сгустка на глубину 7-10 мм, подвергая хирур- гической обработке следующий фрагмент раны. Металлические инородные тела из глубоких слепых раневых каналов могут быть эффективно удалены введением в них штифт- магнитов. водя в начальные отделы раневого канала инструмент только слегка придерживают, давая ему возможность проникать вглубь раны под собственным весом. По мере достижения магнитом металли- ческого осколка ощущается легкий едва уловимый щелчок (фено- мен прилипания) по которому судят о том, что осколок найден и может быть удален из раны.

После проведения хирургической обработки мозговой раны раневой канал дренируется двухпросветной трубкой для осу- ществления непрерывного длительного промывания раны. (Рис.
...). При выполнении радикальной бережной хирургической об- работки выполняется ушивание раны твердой мозговой оболочки атравматической нитью 4/0. Ушивание раны мягких тканей швами

- 246 -

за апоневроз.

Эффективность и продолжительность промывного дренирова- ния оценивается по результатам цитологического исследования промывной жидкости.
.

- 247 -

ГЛАВА VI

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

6.1. Поздние неинфекционные осложнения.

6.1.1. Травматические кисты головного мозга.

Последствия ЧМТ, имеющие в своей основе различное морфо- логическое и функциональное выражение, чрезвычайно многооб- разны. Они развиваются преимущественно в промежуточном и от- даленном периодах травматической болезни мозга. Среди пос- ледствий черепно-мозговой травмы особое место занимают пост- травматические кисты, которые по локализации разделяются на субарахноидальные и внутримозговые. Первые чаще наблюдаются у детей, вторые - у взрослых.

Патогенез посттравматических кист головного мозга много- образен. В их развитии большое значение имеют слипчивые про- цессы в мягких оболочках мозга, обусловливающие отграничение субпиальных кровоизлияний от окружающих подоболочечных пространств и последующую транссудацию тканевой жидкости и ликвора в их полость. За счет последней происходит постепен- ное формирование кистозных полостей в толще поверхностных отделов мозга. В ряде случаев образование кист связано с ре- активными изменениями в паутинной оболочке, и весь процесс описывают под названием "кистозный посттравматический цереб- ральный арахноидит". Иногда такие кисты формируются в пери- вентрикулярных отделах головного мозга вследствие организа- ции сливных субэпендимарных кровоизлияний.

- 248 -

Наиболее частой причиной образования травматических кист головного мозга принято считать процесс рассасывания внутри- мозговых гематом в области геморрагических ушибов мозга либо в зоне некротического распада мозгового вещества. В процессе формирования внутримозговых кист содержимое гематомы или очага размозжения постепенно рассасывается и замещается транссудатом, поступающим в кисту вследствие повышенной ос- молярности внутрикистозной жидкости. Мозговая ткань вокруг кистозной полости обычно уплотнена, в отдельных участках имеет структуру глиозного рубца.

Внутренняя стенка кисты блестящая, иногда с гемосидерино- вой пигментацией. В жидкости кисты обычно повышено содержа- ние белка, умеренное количество клеточных элементов, преиму- щественно лимфоцитов, зернистых шаров с включением гемосиде- рина, макрофагов. При обширных очагах размозжения мозга не- редко образуются порэнцефалические кисты, сообщающиеся с же- лудочками мозга и подоболочечными пространствами. Иногда по- рэнцефалия формируется вторично за счет первоначально изоли- рованных внутримозговых постравматических кист, которые вследствие нарастающей атрофии и рубцово-сморщивающих про- цессов мозга объединяются с желудочковой системой и подобо- лочечными пространствами.

Существенную роль в возникновении кист, сообщающихся с желудочковой системой, играет повышенное внутричерепное дав- ление, что связано с гиперпродукцией ликвора либо с наруше- нием всасывания его.

В отдельных случаях образование посттравматических внут- римозговых кист может быть обусловлено травматической ло-

- 249 -

кальной ишемией мозга за счет тромбоза церебральных сосудов в области контузионных очагов.

Особую форму составляют посттравматические субарахнои- дальные кисты. Чаще всего такие кисты располагаются в силь- виевой щели, реже конвекситально в других областях и в зад- ней черепной ямки. При этом они могут быть значительного объема.

В большинстве случаев киста имеет воронкообразную форму, вершина ее обращена в сторону мозга. Стенки образованы атро- фированной коркой, белым веществом мозга и его оболочками.
Содержимое кисты чаще по составу близко к ликвору, реже (при разобщении полости кисты с ликворным пространством) слегка ксантохромное.

К л и н и к а.

Посттравматическая киста характеризуется, как правило, длительным, реммитирующем течением. Клинические проявления не имеют каких-либо специфических особенностей. Обычно лока- лизация кисты обусловливает ту или иную очаговую симптомати- ку и придает характерную фокальную окраску эпилептическим припадкам, которые являются нередким симптомом данной пато- логии.

В динамике клинической картины решающее значение имеет тот факт, сообщается-ли киста с желудочковой системой или подоболочечными пространствами, либо внешнего оттока жидкос- ти из кисты не имеется. В последнем случае на первый план могут выступать явления трансмиттирующей или неуклонно на-

- 250 -

растающей внутричерепной гипертензии со всеми вытекающими отсюда последствиями: головные боли, застойные явления на глазном дне, эпилептические припадки, двигательные наруше- ния, в далеко зашедшей стадии заболевания - вторичные дисло- кационные симптомы.

В большинстве случаев, несмотря на большие размеры внут- римозговой посттравматической кисты, заболевание имеет доб- рокачественное течение без признаков внутричерепной гипер- тензии. Это объясняется включением в патологический процесс компенсаторных механизмов, среди которых немалую роль играет нарастающая атрофия мозга. При этом в отдельных случаях, особенно у детей, атрофические процессы настолько выражены, что полушарие мозга на стороне кисты почти полностью замеща- ется ею, при этом симптомы выпадения могут быть минимально выражены. Для субарахноидальных посттравматических кист у детей характерны также выпячивание и истончение предлежащей кости при отсутствии изменений и болезненности мягких тка- ней; непостоянный односторонний экзофтальм, отставание в психическом развитии ребенка.

Д и а г н о с т и к а.

Диагностика посттравматических кист основывается на дан- ных анамнеза черепно-мозговой травмы, клинической картины и данных дополнительных методов исследования, ведущими среди которых являются компьютерная томография, краниография, пневмоэнцелография (при сообщении полости кисты с желудочком мозга).

- 251 -

Дифференциальная диагностика заболевания проводится с травматическим абсцессом мозга, кистозной опухолью головного мозга, паразитарными кистами (однокамерный эхинококк).

До введения метода компьютерной томографии фактически бы- ло мало опорных данных для диагностики посттравматических кистозных образований в мозге. Кистозные изменения на крани- ограммах, ангиографические, ангиокистографические и даже пневмоэнцефалографические данные не всегда помогали устано- вить размеры, форму, расположение, множественность и соотно- шение кисты с окружающими тканями. С применением КТ и водо- растворимых контрастных веществ стало возможным ответить на большинство из этих вопросов. Однако, в ряде случаев, только комплекс методов, включая кистографию с амипаком (омнипа- ком), реже воздухом, и пневмоэнцефалографию, позволяет уточ- нить, сообщается киста или нет с желудочковой системой.

С учетом патоморфологических данных и результатов обсле- дования методом КТ больных с осложнениями черепно-мозговой травмы Корниенко В.Н. и соавт. (1987 г.) выделили различные формы посттравматических кист головного мозга:

1) единичные, множественные; 2) сообщающиеся, не сообщаю- щиеся с желудочками мозга; 3) после травмы с размозжением мозга, с повреждением костей черепа или без такового; 4) субарахноидальные.

Естественно, могут наблюдаться различные комбинации пере- численных групп.

Л е ч е н и е

- 252 -

Лечение посттравматических кист является дифференцирован- ным. Множественные, небольших размеров кисты, не вызывающие существенных изменений в неврологическом статусе, лечат кон- сервативно (противосудорожные, рассасывающие средства).

Основными показаниями к операции являются неэффекивность медикаментозной терапии при частых эпилептических припадках, внутричерепная гипертензия, отставание ребенка в психическом развитии.

Хирургическая тактика определяется локализацией кисты.
При субарахноидальных кистах преимущественно осуществляют:

1) опорожнение кисты с частичным иссечением ее стенок и восстановлением проходимости субарахноидального пространс- тва;

2) шунтирующие операции: кисто-перитонеальное шунтирова- ние и др. При внутримозговых кистах проводят их опорожнение с удалением оболочечно-мозгового рубца, пластику дефекта стенки желудочка мозга при сообщении кисты с полостью желу- дочка.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78