2Колотые раны 0 наносятся каким либо колющим предметом
(шило, остро заточенное металлическое оружие).Они характери- зуются небольшими размерами и глубоким ходом раневого кана- ла. При сильном ударе может повреждаться кость и мозговое вещество.Нередки случаи, когда конец колющего орудия обламы- вается и остается в полости черепа. Кровотечение из колотых ран мягких тканей незначительное.

4.2. Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения открытой травмы черепа и головного мозга.

При открытой травме черепа и головного мозга патогенез витальных нарушений во многом сходен с таковыми при закрытой черепно-мозговой травме. Важно оценить кровопотерю из ран мягких тканей покровов черепа при первичном осмотре постра- давшего, т.к. нередко возникает необходимость в срочном вос- полнении кровопотери.При пальпации черепа при открытой че-

- 175 -

репно-мозговой травме, в случае повреждения придаточных па- зух носа, можно определить подкожную эмфизему.

Достоверными клиническими признаками перелома основания передней черепной ямки являются:

1.Назальная ликворея - она может быть одно и двусторон- ней. При выделении ликвора с кровью, характерным признаком ликвореи является симптом двойного пятна - на салфетке в центре образуется образуется кровянистое пятно, а по перифе- рии более светлое.

2.Нарушение функции зрительного нерва, вплоть до амав- роза - возникает при сдавлении нерва костными отломками в его канале или повреждении его частичном или полном.

3.Классический симптом "очков" - кровоизлияние в око- логлазничную клетчатку ,которое появляется спустя 1-2 суток после травмы. Этот симптом следует оценивать критически, т.к. при прямой травме лицевого черепа часто возникают гема- томы в области орбит, но, в отличие от симптома "очков", эти кровоизлияния возникают в ближайшие часы после травмы.

Клиническими признаками перелома основания средней че- репной ямки являются:

1.Отоликворея - истечение ликвора из наружного слухово- го прохода. Отоликворея может быть одно-, либо двусторонней, часто сочетается с выделением крови.Кровотечение из наружно- го слухового прохода, без примеси ликвора не всегда сопутс- твует перелому основания черепа т.к. может возникнуть при травматическом повреждении барабанной перепонки и наружного слухового прохода.Во всех случаях назальной или отоликворея необходим осмотр ЛОР врача, который может детализировать ха-

- 176 -

рактер повреждения слухового аппарата и провести профилакти- ческие мероприятия по предупреждению гнойных осложнений.

2.Паралич мимической мускулатуры лица по периферическо- му типу - возникает при повреждении лицевого нерва в его костном канале при переломе пирамидки височной кости, либо перелома сосцевидного отростка.

Дополнительные методы обследования при открытой череп- но-мозговой травме проводятся в том же объеме, что и при закрытой.

Рентгенологическое обследование должно быть полноцен- ным. При обнаружении вдавленных переломов костей черепа, инородных тел,часто приходится выполнять дополнительныен краниограммы в атипичных укладках с целью уточнения локали- зации инородных тел, определения глубины внедрения вдавлен- ных костных отломков.

П н е в м о ц е ф а л и я свидетельствует о повреждении основания черепа - обычно стенки придаточных пазух, пневмо- тизированных клеток сосцевидного отростка, мозговых оболо- чек. Газовый пузырь чаще локализуется в лобных долях, имеет ровные контуры, а также может располагаться субарахноидально
- в базальных цистернах мозга и проникать в желудочки мозга.
Следует иметь в виду, что пневмоцефалия может развиваться не сразу, а спустя 1-3 недели после травмы. Увеличивающийся га- зовый пузырь (вследствие клапанного механизма), может стать причиной компрессии головного мозга.

Следует отметить, что объем диагностических мероприятий часто приходится сокращать до минимума при прогрессивном

- 177 -

ухудшении состояния пострадавшего с открытой черепно-мозго- вой травмой : быстро прогрессирующий дислокационный синдром, выраженное наружное кровотечение из ран покровов черепа.

Консервативное лечение открытой черепно-мозговой травмы имеет ряд особенностей, которые обусловлены большей вероят- ностью возникновения инфекционных осложнений по сравнению с закрытой травмой мозга.Уже в остром периоде назначаются ан- тибиотики широкого спектра действия с целью профилактики возникновения менингита.Антибиотики вводятся внутривенно и внутримышечно, а при развитии инфекционных осложнений назна- чается второй антибиотик, осуществляется интракаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков 2-4 раза в сутки.

При наличии назальной, либо отоликвореи проводятся ме- роприятия направленные на уменьшение ликворопродукции (сухо- едение, внутримышечное введение 0,1%-1,0 атропина, 2-3 раза в сутки) , выполняются разгрузочные люмбальные пункции с су- барахноидальным введением кислорода. В остальном медикамен- тозная терапия аналогична той, которая проводится пострадав- шим с закрытой травмой головного мозга.

Особенности хирургической обработки открытой череп- но-мозговой травмы заключаются в следующем:

1. Щадящее отношение к кожным покровам при хирургичес- кой обработке - иссекаются лишь явно нежизнеспособные тка- ни.Рубленые и резаные раны мягких тканей, как правило, не иссекаются.Хирургическая обработка ран мягких тканей закан- чивается наложением швов.При скальпированных и рвано-ушиб- ленных ранах с обширным отслоением кожи и апоневроза, иссе-

- 178 -

каются нежизнеспособные ткани, удаляются инородные тела,рана в процессе обработки неоднократно промывается растворами пе- рекиси водорода и фурациллина. Операция заканчивается нало- жением швов, а через контрапертурные отверстия выводятся перфорированные дренажные трубки для проведения промывного дренирования антисептическими растворами в послеоперационном периоде на протяжении 2-3 дней при неосложненном течении ра- ны.

2. При выполнении трепанации черепа целесообразно в разрез мягких тканей включать имеющуюся рану мягких тканей, если она находится в зоне предполагаемой трепанации.

3.Хирургическая обработка проникающего вдавленного пе- релома костей свода черепа включает в себя следующие этапы: наложение фрезевого отверстия вне зоны перелома; выполнение резекционной трепанации от периферии к центру вдавленного фрагмента, удаление эпи-субдуральных и внутримозговых гема- том,инородных тел и мозгового детрита по ходу раневого кана- ла. Критерием правильно выполненой хирургической обработки раны головного мозга является четкая пульсация мозга, от- сутствие его выбухания в трепанационный дефект, надежный ге- мостаз.Операция заканчивается налаживанием промывного дрени- рования раневого канала, которое осуществляется в течение
3-5 дней. При локализации вдавленного перелома в проекции сагиттального и поперечного синусов, может возникнуть мас- сивное кровотечение вследствие его ранения костными отломка- ми.Внедренные в синус костные отломки часто его тампониру- ют,и кровотечение возникает во время операции, после удале- ния костных отломков.Кровотечение останавливается временным

- 179 -

прижатием области дефекта синуса, затем применяется один из способов окончательной остановки кровотечения:

- при линейном разрыве синуса возможно его ушивание ат- равматической иглой с нитью " 3/0 или 4/0" ;

- небольшие дефекты синуса можно закрыть кусочком мыш- цы, подшив его к твердой мозговой оболочке;

- пластика дефекта синуса листком твердой мозговой обо- лочки в виде "фартука";

- пластика дефекта синуса лоскутом широкой фасции бедра или консервированной твердой мозговой оболочки;

- пластика верхнего сагиттального синуса аутовеной при обширном дефекте синуса;

- перевязка синуса выше и ниже места разрыва - применя- ется при обширных дефектах и полном перерыве синуса, когда даже с применением микрохирургической техники не удается ушить поврежденный синус. Перевязка верхнего сагиттального синуса безопасна в передних его отделах и опасна в средних и задних отделах из-за возникающих нарушений мозгового крово- обращения, вплоть до "вспучивания" головного мозга.Не следу- ет перевязывать оба поперечных синуса так как при этом нару- шается венозный отток в яремные вены.

Оптимальные сроки выполнения первичной хирургической обработки открытой черепно-мозговой травмы 4-8 часов после травмы,при отсутствии признаков развития инфекции в ране,что позволяет выполнить первичную пластику твердой мозговой обо- лочки,дефекта черепа и наложить глухие швы на рану мягких тканей.
.

- 180 -

ГЛАВА V

БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА.

5.1. Классификация боевых повреждений черепа и головного мозга.

Под боевыми повреждениями черепа и головного мозга при- нято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавших в ходе ведения боевых действий.

До последнего времени при анализе структуры боевых пов- реждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнест- рельным ранениям, к которым по существу сводилось все много- образия повреждений, возникавших в боевой обстановке.

В настоящее время с учетом изменившегося характера действия войск и их технической оснащенности среди боевых повреждений принято различать:

1) огнестрельные ранения;

2) боевые травмы;

3) взрывные поражения.

Огнестрельные ранения представляют собой открытые пов- реждения, нанесенные пулями, первичными и вторичными ранящи- ми снарядами взрывных устройств. К боевым травмам относятся открытые и закрытые повреждения черепа и головного мозга, полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым травмирующим воздействием на пострадавшего поражающих факто- ров оружия. Под взрывным поражением принято понимать сложное многофакторное воздействие на пострадавшего основных поража- ющих факторов взрыва - взрывной ударной волны, ранящих сна-

- 181 -

рядов, термического воздействия.

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ра- нения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и го- ловного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10.9%, прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые пов- реждения тупым орудием, транспортные травмы) составили
21,2%.

Непрерывное оснащение воюющих армий новыми видами воо- ружения ведут к существенным изменениям в структуре и харак- тере боевых поражений.

Так, если во время русско-японской войны (1905-1907 г.г.) пулевые ранения черепа составляли 63,6%, ранения шрап- нелью - 12,2% и только 6,7% приходилось на осколочные ране- ния от взрыва гранат (Хольбек О.М.,1911), то уже в первую мировую войну в армиях Англии и США пулевые ранения состав- ляли 39%, а осколочные - 61%.

Значительное преобладание осколочных ранений над пуле- выми явилось устойчивой тенденцией , характеризующей совре- менные военные конфликты. В период Великой Отечественной войны удельный вес пулевых ранений был равен 17,3%, осколоч- ные ранения составили 82,7% (Бабчин И.С.,1950), в отдельных операциях соотношение осколочных и пулевых ранений достигало
40:9 (Гусицин В.А.. 1942).

В современных войнах повреждения, вызванные взрывом, занимают все больший удельный вес в структуре санитарных по- терь составляя от 25 до 70% боевых травм и ранений (Монахов
Б.В., 1987; Хилько В.А. с соавт., 1989; Нечаев Э.А. с со- авт., 1991; Косачев И.Д., 1992; Chowshury T.K.R., 1974).

- 182 -

Только в Северной Ирландии за период с 1976 по 1977 годы от взрывов погибло 1820 человек и почти 20000 получили ранения, а общее число взрывов бомб за этот период составило свыше
5000. Более 70 взрывов в тот же период времени произошло в
Англии, что привело к гибели 62 человек из 868 пострадавших
(Owen-Smith M.S., 1979).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78