- 96 -

Электроэнцефалография является одним из основных мето- дов нейрофизиологического исследования у пациентов с заболе- ваниями и повреждениями нервной системы. ЭЭГ является мето- дом, позволяющим судить о наличии, локализации, динамике и , в определенной степени, о характере патологического процесса в головном мозге.

Анализу подвергают зарегистрированные в уни- или бипо- лярных отведениях колебания биопотенциалов головного мозга.
При этом наиболее часто используют т.н. скальповые электро- ды, установленные на (пластинчатые) или (игольчатые), вве- денные мягкие ткани головы в соответствии со специально раз- работанной схемой, получившей название - 10-20. Реже, как правило при обследовании специфической группы пациентов с резистентной к консервативной терапии эпилепсией, использу- ются отведения от коры (электрокортикография) или подкорко- вых образований (электросубкортикография). Для повышения ди- агностических возможностей метода используют функциональные нагрузки с открыванием и закрыванием глаз, звуковым или све- товым раздражением в виде непрерывного засвета или ритмичес- ких вспышек, гипервентиляцией, поворотами головы, деприва- цией сна, фармакологическими нагрузками.

Анализ ЭЭГ включает оценку общего вида ЭЭГ, определение основного показателя корковой активности и правильность его пространственного распределения, выявление общемозговых из- менений ЭЭГ (свидетельствуют о преобладании патологической активности различного характера), выявление локальной пато- логической активности (в виде очага пониженной активности при внутричерепной гематоме, или пароксизмальной активности

- 97 -

при фокальной эпилепсии).

Диагностические возможности ЭЭГ в острейшем периоде че- репно-мозговой травмы ограничены жесткими временными рамка- ми, определяющими необходимость использования наиболее инфор- мативных и показательных способов выявления органических повреждений вещества головного мозга, тем более, что резуль- таты ЭЭГ скорее имеют дополнительное диагностическое значе- ние и характеризуют страдание головного мозга в целом, осо- бенно, когда речь идет о необходимости объективизации степе- ни нарушения сознания.

На стороне полушария, подверженного компрессии внутри- черепной гематомой регистрируется уплощенная кривая, нередка дельта-активность. При этом чувствительность ЭЭГ в определе- нии стороны поражения меньше, чем при внутримозговых опухо- лях. Отек вещества головного мозга характеризуется медлен- но-волновой активностью. Выраженность диффузных изменений
ЭЭГ определяется степенью утраты сознания и характеризуется дезорганизацией и редукцией альфа-ритма, нарастанием мед- ленно-волновой активности, сглаживанием регионарных разли- чий, генерализованная ритмическая тета-активность (при сопо- ре и коме I-II) биоэлектрическим молчанием (при запредельной коме).

Значение ЭЭГ возрастает при обследовании пациентов с отдаленными последствиями травмы черепа и головного мозга, особенно в случаях посттравматической эпилепсии. ЭЭГ отно- сится к разряду необходимых диагностических методов в комп- лексе дооперационного обследования пациентов с посттравмати- ческими и послеоперационными дефектами костей черепа и имеет

- 98 -

решающее значение в выявлении скрытых очагов эпилептической готовности, пароксизмальной активности, активизация которых при отсутствии профилактической терапии может привести к эпиприпадкам. ЭЭГ-картина эпилептического очага после череп- но-мозговой травмы возникает на полгода раньше клинической манифестации, что определяет ценность этого электрофизиологи- ческого метода.

Современные возможности вычислительной техники позво- ляют в значительной степени оптимизировать и облегчить ней- рофизиологическую диагностку, осуществлять т.н. "картирова- ние" биоэлектрической активности мозга, в удобной форме хра- нить первичную информацию, что значительно расширяет как возможности диагностики так и показания к использованию ЭЭГ при обследовании больных с ЧМТ и ее последствиями.

Эхоэнцефалография - один из ведущих неинвазивных мето- дов функциональной диагностики в нейрохирургии и, особенно, нейротравматологии. Он основан на эхолокации структур голов- ного мозга с различной степенью акустического сопротивления.
Наиболее часто используется для определения положения сре- динных структур головного мозга. При этом анализируется
Эхо-сигнал от эпифиза, стенок III желудочка, прозрачной пе- регородки (М-Эхо). При исследовании пострадавшего с ЧМТ бы- вает не всегда легко идентифицировать срединное эхо, поэтому важно ориентироваться на следующие признаки:

- высота амплитуды М-эха колеблется от половины до пол- ной высоты начального или конечного комплекса;

- как правило сигнал имеет форму узкого пика с крутым

- 99 -

передним и задним фронтами, без зазубрин;

- "многогорбое" эхо является признаком расширения III желудочка;

- важным признаком М-эха является его доминантность - преобладание по высоте над другими отраженными сигналами;

- срединный эхо-сигнал обладает устойчивостью при изме- нении угла наклона датчика;

- М-эхо обладает линейной протяженностью, которая ха- рактеризуется расстоянием на поверхности черепа, в пределах которого можно перемещать датчик без потери изображения сре- динного сигнала.

Метод ЭхоЭГ безвреден для больного, занимает мало вре- мени, применим при любой тяжести состояния, не требует спе- циальной подготовки как пациента так и исследователя. ЭхоЭГ- рамма проста для расшифровки. Диагностическая чувствитель- ность (при черепно-мозговой травме) в отношении смещения срединных структур составляет 90%.

Особое значение метод приобретает в ургентных ситуаци- ях, когда другие методы верификации смещения мозга (ангиог- рафия, компьютерная и магнитнорезонансная томография) недос- тупны.

Исследование осуществляют с использованием двух датчи- ков - Эхо (маркирован "Э"); трансмиссия ("Т"). При использо- вании первого датчика получается изображение начального и конечного эхо-комплексов (отражающих костные структуры своей и противоположной стороны черепа), М-эха. При работе в ре- жиме трансмиссии и билатеральной инсонации определяется ис- тинное положение средней точки линии, соединяющей датчики.

- 100 -

В норме М-эхо расположено на одинаковом расстоянии от на- чального и конечного комплексов, или незначительно (< 2 мм) отклонена от срединного расположения. Большее отклонение свидетельствует об очаговом поражении мозга. Определение смещения М-эха осуществляют по формуле:

¦A - B¦

СМ= ------- , где А и В - расстояния

2 от начального комплекса до М-эха при локации справа и слева.

Для локации используют три основные трассы: переднюю, среднюю и заднюю, наиболее информативные в отношении очаго- вых повреждений лобных, височно-теменных, теменно-затылочных областей мозга, соответственно. Исследование целесообразно начинать с височной области, из точки, расположенной в 2-3 см выше и на 1 см кпереди от наружного слухового прохода
(средняя трасса). Затем датчик перемещают в теменно-затылоч- ную область, к верхнему краю ушной раковины (задняя трасса).
Инсонацию по передней трассе осуществляют при положении дат- чика несколько выше наружного края надбровной дуги на гори- зонтальной линии, проведенной через точку срединной трассы.

Наличие гематомы мягких тканей может исказить результа- ты ЭхоЭГ, поэтому в таких случаях методика исследования пре- терпевает изменение: измеряется расстояние между М-Эхо и ко- нечным комплексом (расчет смещения проводится аналогично).
Это дает возможность избежать влияние наружной гематомы на результат, так как ее размеры не входят ни в одну из дистан- ций.

- 101 -

При сотрясении головного мозга смещения М-эха нет, или оно не выходит за пределы физиологической нормы (2 мм). При ушибах головного мозга смещение М-эхо выявляется у 85% боль- ных, как правило на вторые-третьи сутки после повреждения, что связано с нарастанием явлений отека. Если смещение обна- руживается сразу после травмы, то течение травматической бо- лезни как правило тяжелое. Очаги ушиба-размозжения мозга мо- гут иметь самостоятельное представительство на эхограмме в виде комплексов эхосигналов вслед за начальным комплексом (в
66-84%), реже перед конечным (в 38%).

Наибольшее значение имеет выявление смещения при сдав- лении головного мозга внутричерепными гематомами. При этом средний уровень смещения достигает 4.5 _+ .0.3 мм (см. табл. 1).
При острых травматических гематомах смещение М-эха зависит от объема гематомы, ее локализации, степени выраженности пе- рифокального отека. Максимальное смещение срединных структур имеет место в отведении, соответствующем эпицентру гематомы.
Одним из симптомов внутричерепной гематомы может служить т.н. Н-эхо - дополнительный сигнал перед конечным комплексом
(при исследовании с противоположной от гематомы стороны) - отражение от границы кровь - мозг. Наиболее часто этот сиг- нал встречается при острых внутримозговых и подострых оболо- чечных гематомах. К элементам "прямой" диагностики относит- ся, также расширение "мертвой" зоны начального комплекса при исследованиях со стороны гематомы.

ЭхоЭГ несет определенную информацию об уровне внутриче- репного давления: пульсация М-эхо при развитии внутричереп- ной гипертензии заметно снижается и полностью исчезает при

- 102 -

смерти мозга.

Метод одномерной ЭхоЭГ имеет значительные ограничения.
Он позволяет лишь латерализовать очаг поражения в одном из полушарий без точной долевой локализации. Данные могут быть ложно-негативными при двусторонних поражениях, или локализа- ции гематом в срединной щели. Причиной ошибок диагностики при ЭхоЭС могут служить значительная асимметрия черепа, со- четание гематомы с массивными очагами ушиба и размозжения, когда среди многочисленных пилообразных комплексов невозмож- но выделить М-эхо. Тем не менее, он остается одним из основ- ных методов диагностики в неотложной нейрохирургии.
.

- 103 -

ГЛАВА III

ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

3.1. Статистические сведения.

Черепно-мозговая травма относится к наиболее распрост- раненным видам повреждений и составляет около 40 % от всех видов травм. Согласно статистике Всемирной организации здра- воохранения она имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2
% в год. При этом преобладает контингент пострадавших в воз- расте от 20 до 50 лет, то есть в период наибольшей трудоспо- собности. У мужчин встречаются более тяжелые травмы, чем у женщин, чем обусловлена и в 3 раза большая летальность. Че- репно-мозговая травма относится к категории тяжелых повреж- дений человеческого организма, сопровождающихся высокой ле- тальностью от 5% до 10% и до 70% среди тяжелых черепно-моз- говых повреждений. Наряду с этим, у подавляющего большенства пострадавших (60%) в результате травмы наблюдается снижение работоспособности и инвалидизация ( эпилептические припадки, энцефалоаптия, парезы и параличи, нарушения речи и др. пос- ледствия). Особую тяжесть представляют повреждения черепа и головного мозга, которые сопровождаются внутричерепными кро- воизлияниями в виде субарахноидальной геморрагии или внутри- черепной гематомы, усугубляющими течение и исход болезни.
Частота субарахноидальной геморрагии при закрытой череп- но-мозговой травме колеблется от 16 до 42 %. Гематомы же в полости черепа нвблюдаются реже (1.5% - 4.4% ).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78