Клиника и диагностика в остром периоде.
Принципы лечения.
Сосудистые заболевания головного мозга занимают третье место среди причин смертности населения, из них на долю су- барахноидальных кровоизлияний, половина из которых обуслов- лена разрывом аневризм сосудов головного мозга, приходится 10%. По данным В.А.Золотовской, основанным на патологоанато- мическом материале, среди скоропостижно скончавшихся людей аневризмы обнаруживаются в 2% случаев. Наиболее полное
- 434 -
представление о частоте разорвавшихся артериальных аневризм можно получить из данных Pakarinen (1967), согласно которым один случай разорвавшейся артериальной аневризмы приходится в среднем на 10000 человек в год. Актуальность решения проб- лемы диагностики и лечения артериальных аневризм церебраль- ных сосудов подчеркивается тем фактом, что разрыв аневризм в подавляющем большинстве случаев происходит в наиболее тру- доспособном возрасте и в 90% случаев наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет (Э.И.Злотник, 1967), а именно этот возраст- ной контингент составляет основную массу военнослужащих, среди которых удельная частота этого вида патологии значи- тельно возрастает.
Особенности клинических проявлений острой стадии забо- левания, основным компонентом которого является менингеаль- ный синдром, в связи с чем больные чаще доставляются в ин- фекционные стационары, необходимость применения сложных ме- тодов диагностики (оборудование рентгенологической аппарату- рой, наличие высококвалифицированного медицинского персона- ла, могущего обеспечить проведение церебрального ангиографи- ческого исследования), необходимость оперативного вмешатель- ства на сосудах головного мозга, относящегося к разряду наи- более сложных оперативных вмешательств, создают особые труд- ности в лечении этого контингента больных.
Результат лечения во многом определяется правильной ор- ганизации лечебно-диагностического процесса, оптимизацией лечебно-эвакуационных мероприятий, знанием основных клини- ческих симптомов, достаточно полноценной квалификацией пер-
- 435 -
сонала, особенно на этапе специализированной помощи. Расс- мотрению этиологии, клиники, диагностики и методам лечения посвящена настоящая лекция.
Первые сообщения об артериальных аневризмах церебраль- ных сосудов, обнаруженных на секции относятся ко второй по- ловине ХVIII века. Они принадлежат Morgagni (1761) и Biomi (1778), описавшим по одному случаю разрыва внутричерепной аневризмы. В 1881 году А.И.Васильев диагностировал при жизни аневризму средней мозговой артерии. Со временем возрастает количество описываемых в литературе наблюдений. Так, в 1851 году опубликованы данные о 40 случаях аневризм, диагностиро- ванных при аутопсии (Вrinton), в 1907 году Beadles сообщает о 555 случаях аневризм, собранных им в литературе, в 1939 году McDonald и Kono подробно подробно анализируют уже 1125 ранее опубликованных наблюдений артериальных аневризм сосу- дов головного мозга. Пионером хирургии артериальных аневризм по праву можно считать шотландского хирурга Dott, который в 1933 при случайном обнаружении аневризмы внутренней сонной артерии произвел укрепление стенки ее мышечным лоскутом. Лишь в 1944 году вышла в свет первая монография Dandy, пос- вященная лечению артериальных аневризм, где автор анализиру- ет опыт лечения более 1000 больных. Дальнейшее изучение со- судистых поражений головного мозга самым тесным образом свя- зано с совершенствованием церебральной ангиографии, являю- щейся и на сегодняшний день единственным достоверным крите- рием диагностики и эффективности оперативного вмешательства. На протяжении последних трех десятилетий ангионейрохирургия
- 436 -
претерпевает период бурного расцвета и отрадно отметить, что именно в этот период разработка новых методов хирургического лечения с использованием микрохирургической техники и опти- ческой аппаратуры, внутрисосудистых операций, осуществляется в нашей стране. Приоритет в этом принадлежит Э. И.Злотнику, Э.И.Канделю, А. Н.Коновалову, В.А.Хилько, А.Ф.Сербиненко, Б.А.Самотокину и др. Необходимо подчеркнуть всемирное приз- нание приоритета ученых Военно-медицинской академии им. С. М.Кирова в разработке проблемы диагностики и лечения сосу- дистых заболеваний головного мозга, иллюстрацией чего служит присуждение Государственной премии СССР за 1985 год профес- сору В. А.Хилько и профессору Б.А.Самотокину за цикл работ по ангионейрохирургии.
Э Т И О Л О Г И Я
В литературе отмечаются следующие виды аневризм, отли- чающиеся по этиологическому фактору: - м и к о т и ч е с к и е, связанные с попаданием в ва- зо-вазорум крупных артерий головного мозга инфицированных эмболов; - с и ф и л и т и ч е с к и е - в литературе описаны еди- ничные случаи интракраниальных аневризм люэтической этиоло- гии (Globus); - т р а в м а т и ч е с к и е также возникающие крайне ред- ко, когда в результате травмы возникает не сквозной дефект стенки сосуда, а лишь внутреннего мышечного слоя, который в дальнейшем увеличивается под влиянием внутрисосудистого дав-
- 437 -
ления и выпячивающаяся интима является стенкой аневризм; - а т е р о с к л е р о т и ч е с к и е - возникающие на фоне атеросклеротического поражения сосудов и имеющие харак- терну "веретенообразную" форму; - в р о ж д е н н ы е - подавляющее большинство артериаль- ных аневризм по современным представлениям, что доказывается особенностями их строения и локализации. В основе их образо- вания лежат дефекты развития сосудистой стенки, в частности, неполное обратное развитие сосудов эмбрионального сосудисто- го сплетения, что обусловливает образование врожденных арте- риальных аневризм в местах деления (стыка) сосудов головного мозга, где чаще всего встречаются дефекты мышечного слоя ар- териальной стенки. Эта точка зрения подтверждается сочетани- ем аневризмы с другими пороками развития (аномалиями вилизи- ева круга, коарктацией аорты и т.д.).
Частота поражений магистральных артерий мозга неодина- кова. Большинство авторов полагают, что около 30% аневризм локализуется в области отхождения задней соединительной ар- терии от задней стенки внутренней сонной артерии - т.н. аневризмы супраклиноидного участка внутренней сонной арте- рии, 25% составляют аневризмы передней соединительной - пе- редней мозговой артерии, 20% приходится на аневризмы средней мозговой артерии. Остальные 25% аневризм приходятся на более редкие локализации - аневризмы сосудов вертебро-базиллярной системы (15%), аневризмы бифуркации сонной артерии (5%), аневризмы субклиноидной части внутреннней сонной артерии (около 3%), аневризмы перикаллезной части передней мозговой артерии и сосудов конвекситальной поверхности мозга (около
- 438 -
2%).
После внедрения в нейрохирургическую практику обяза- тельной ангиографии всех церебральных сосудистых бассейнов, стали чаще чем раньше обнаруживаться множественные артери- альные мешотчатые аневризмы, встречающиеся в 20% случаев (из них у 15% - по две аневризмы, у 3,5% - по три, а у 1,5% - четыре аневризмы).
Как и в других отделах артериальной системы, аневризмы артерий мозга представляют собой ограниченные или диффузные расширения артерий или выпячивания их стенок. Чаще всего аневризмы представляют собой небольшой округлый мешочек с тонкими стенками. В нем различают дно, тело и шейку аневриз- мы, отходящую от артерии. Реже аневризма имеет вид крупного (20-30 мм в диаметре) сферического образования или представ- ляет собой диффузное расширение артерий на значительном про- тяжении.
Строение стенки аневризмы достаточно хорошо изучено. Наиболее характерной особенностью, отличающей ее от нормаль- ной стенки артерии, является отсутствие мышечного слоя, а также внутренней эластической мембраны. Таким образом, стен- ка аневризмы представляет собой соединительнотканную пленку, в большей или меньшей степени истонченную, особенно в облас- ти дна, где происходит обычно ее разрыв. В области шейки сохраняется, как правило, редуцированное трехслойное строе- ние стенки, и, в связи с этим, разрывы практически никогда не возникают в области шейки и она является наиболее прочной частью аневризмы. В полости аневризмы, особенно крупного размера, нередко обнаруживаются сгустки крови - тромбы раз-
- 439 -
личной давности. В нередких случаях имеет место тромбирова- ние полсти аневризмы, особенно в период после спонтанного ее разрыва ее и, в половине случаев, в дальнейшем происходит рассасывание сгустка крови - наступает реканализация полости аневризмы.
К Л И Н И К А
Большинство авторов делят аневризмы по клиническим про- явлениям на две группы: апоплексические и паралитические. При этом, разорвавшиеся аневризмы диагностируют значительно чаще неразорвавшихся. По данным ВОЗ 90,4% аневризм манифес- тируют себя субарахноидальными кровоизлияниями, в то время как неразорвавшиеся аневризмы выявляются лишь в 9,6% случаев и обнаруживаются либо случайно при ангиографии, либо мани- фестируют себя недостаточностью функции черепных нервов.
По клиническому течению артериальные мешотчатые анев- ризмы подразделяют на три основные группы:
1. разорвавшиеся (апоплексическая форма), сопровождающие- ся субарахноидальным кровоизлиянием;
2. неразорвавшиеся (паралитическая форма), проявляющиеся поражением головного мозга и черепных нервов;
3. случайно обнаруживаемые (бессимптомные) на секции или при ангиографии.
В клиническом течении р а з о р в а в ш и х с я артери- альных аневризм целесообразно рассматривать три периода, описанных Э. И.Злотником (1962,1967): догеморрагический, ге-
- 440 -
моррагический и постгеморрагический.
I п е р и о д (догеморрагический) обычно протекает бес- симптомно и субарахноидальное кровоизлияние является первым проявлением заболевания. У незначительной части больных мо- гут отмечаться головные боли, которые чаще связывают с ги- пертонической болезнью или атеросклерозом мозговых сосудов, и лишь в единичных случаях наличие офтальмоплегии позволяет заподозрить аневризму в догеморрагический период, кроме то- го, необходимо помнить, что офтальмоплегическая форма мигре- ни в 10% случаев обусловлена наличием аневризм сосудов го- ловного мозга.
II п е р и о д (геморрагический) начинается с момента разрыва аневризмы и, обычно, продолжается до 2 - 3 недель - до санации ликвора. Как правило, первое кровоизлияние насту- пает внезапно, среди полного здоровья. Появляется резкая го- ловная боль, которую больные характеризуют как "удар по го- лове", затем тошнота, многократная рвота, общая слабость. Примерно в 23 % случаев субарахноидальное кровоизлияние сопровождается потерей сознания и в 3% - эпилептическим при- падком. Менингеальные симптомы обнаруживаются почти во всех случаях, лишь изредка, на фоне коматозного состояния менин- геальный симптомокоплекс может не выявляться. Очаговые симп- томы при первом субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются в 50% случаев: анизокория у 19%, поражение глазодвигательных нервов - у 16%, гемипарез или гемиплегия - у 22%, нарушения речи - у 5%. Очаговые полушарные симптомы в большинстве слу- чаев связаны со спазмом сосудов с лишь в единичных случаях обусловлены внутримозговым кровоизлиянием. Психические нару-
- 441 -
шения характеризуются чаще типичными "лобными" нарушениями и отмечаются в 10% случаев, диэнцефальная симптоматика - 5%.
Локальный клинический диагноз аневризмы церебральных сосудов можно поставить только при наличии пареза или пара- лича глазодвигательного нерва. С большой долей вероятности эта симптоматика свидетельствует о наличии аневризмы субкли- ноидной части внутренней сонной артерии. Психические наруше- ния по "лобному" типу в сочетании с центральным параличем лицевого нерва, развившегося на фоне субарахноидального кро- воизлияния, дают основание заподозрить аневризму передней соединительной артерии. Разрыв аневризмы задней мозжечковой артерии часто сопровождается синдромом Валленберга-Захарчен- ко.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78
