ностей и таза обращается внимание на деформацию конечностей, патологическую подвижность и болезненность при нагрузке на тазовое кольцо, наличие крепитации костных отломков. При от- сутствии иммобилизации последняя должна производиться безот- логательно во избежание углубления травматического шока, жи- ровой эмболии. Изменение положение тела а пострадавших с со- четанной позвоночно-спинальной травмой может вызвать асисто- лию вследствие массивной кровопотери и десимпатизации спин- ного мозга ниже уровня повреждения. Ослабление дыхания с од- ной стороны грудной клетки, притупление перкуторного звука при травме и ранениях позвоночника должны вызвать подозрение на наличие ликвороторакса, который при изолированной позво- ночно-спинальной травме сопровождается выраженной головной болью, угнетением сознания, вследствие ликворной гипотензии.

2.2.Методика неврологического обследования пострадавших. Особенности обследования больных в бессознательном состоянии.

Неврологическое обследование проводится по принятой в неврологии последовательности: оценка состояния сознания, исследование черепно-мозговых нервов, двигательной, чувстви- тельной сферы, функции мозжечка, наличие менингиального синдрома. Состояние сознания, головная боль, менингиальный синдром относятся к общемозговой симптоматике. Нарушение функции черепно-мозговых нервов, двигательной и чувствитель- ной сфер характеризует очаговую симптоматику. Важнейшим и центральным симптомом в диагностике острой нейрохирургичес-

- 33 -

кой патологии, с которого начинается обследование пострадав- шего или больного , является состояние СОЗНАНИЯ. В соответс- твии с междисциплинарной классификацией черепно-мозговой травмы (А.Н.Коновалов с соавт.,1982) различают ясное созна- ние, умеренное и глубокое оглушение, сопор, умеренную, глу- бокую и запредельную комы, которые характеризуют количест- венные и качественные изменения сознания, заключающиеся в различных степенях его угнетения, вплоть до полного отсутс- твия. При определении тяжести состояния пострадавшего с ост- рой патологией головного мозга целесообразно использовать количественную классификацию расстройств сознания предложен- ную А.Р.Шахновичем, которая позволяет проводить почасовой контроль за динамикой расстройств сознания, что определяет тактику лечения и имеет существенное прогностическое значе- ние. При определении сознания следует помнить о возможных афатических нарушениях, что требует выполнения определенных методических приемов: выполнение больным элементарных инс- трукций - пожатие руки, открывание глаз, показ языка, что возможно при моторной афазии; оценка внимания больного за действиями врача, ошибки при выполнении или невыполнение ко- манд, возбуждение при этом, негативизм связанный с непонима- нием обращенной речи, словесная "окрошка", что характерно для сенсорной афазии.

Головная боль при нейрохирургической патологии носит диффузный характер и проявление ее зависит от тяжести нейро- хирургической патологии. При подостром течении черепномозго- вой травмы, объемных процессах сопровождающихся внутричереп- ной гипертензией характерно нарастание интенсивности голов-

- 34 -

ной боли в утренние часы. Особенно мучительна головная боль при гипотензии, усиливающаяся при подъеме головы или измене- ния положения тела.

Исследование черепно-мозговых нервов начинают с иссле- дования обонятельного нерва. Расстройство обоняния характер- но для повреждения костей основания черепа в области перед- ней черепной ямки, как правило решетчатой кости, а также при объемных образованиях ольфакторной ямки. Травматические пов- реждения передней черепной ямки часто сочетаются явной или скрытой ликвореей ( последняя выявляется только при осмотре задней стенки глотки). При исследовании функции черепно-моз- говых нервов особое значение приобретает определение функции глазодвигательных нервов. Обращается внимание на равномер- ность глазных щелей, положение глазных яблок, величину зрач- ков и их реакцию на свет, объем движений глазных яблок.
Зрачковые реакции проверяются при хорошем освещении попере- менным закрыванием рукой исследующего того или иного глаза пациента или с помощью электрического фонарика. При опреде- лении функции глазодвигательных мышц пациента просят фикси- ровать взор на неврологическом молотке или руке исследующе- го, изменяя положение предмета, на котором зафиксирован взор больного, вверх, вниз и в стороны относительно глаз больно- го. При этом исследование функции глазодвигательных нервов позволяет судить как о функции нижних отделов ствола, так и самих черепных нервов. Отсутствие реакции зрачков на свет характерно для глубокой комы или при повреждении зрительного нерва, что кроме указанного симптома проявляется расходящим- ся косоглазием и птозом на стороне повреждения. Отклонение

- 35 -

глазных яблок в сторону наблюдается при очагах в стволе моз- га или коре лобной доли (парез взора). Плавающие глазные яб- локи наблюдаются при поражении ствола мозга. Анизокория ( широкий зрачок) сочетающийся с нарушениями сознания, как правило, характерен для сдавления мозга на этой же стороне объемным процессом.

Расстройства чувствительности в области ветвей тройнич- ного нерва определяются нанесением уколов иглой, при этом отсутствие реакции на боль на лице с одной или с обеих сто- рон может быть при компрессии мозга на противоположной сто- роне или переломах основания черепа на стороне поражения, а так же при глубокой коме. Корнеальный рефлекс проверяется нанесением штриховых раздражений ваткой по нижнему краю коньюнктивы или склеры , в ответ на которое возникает смыка- ние глазной щели. Для центрального паралича лицевой мускула- туры характерно нарушение функции мимических мышц ниже угла рта. При периферическом параличе мимических мышц характерна
"маскообразность" лица на стороне поражения, несмыкание глазной щели, феномен Белла. Центральный паралич мимической мускулатуры свидетельствует о страдании лобной доли противо- положной стороны, периферический - о переломе основания че- репа на стороне поражения с компрессией или повреждением ли- цевого нерва.

Функции нервов каудальной группы оценивается при пробе с глотанием. Больному из чайной ложки вливается в рот вода: активная фаза исчезает при отсутствии сознания, нарушение второй фазы вследствие утраты глоточного рефлекса свидетель- ствует о страдании ствола мозга. Кроме того страдание нервов

- 36 -

каудальной группы проявляется дизартрией, нарушением фона- ции, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. При иссле- довании рефлекторно-двигательной сферы обращается внимание на обездвиженность больного и положение той или иной стороны парализованной конечности, определяется тонус мышц, поверх- ностные, глубокие и патологические рефлексы. Двигательные расстройства в зависимости от тяжести поражения могут прояв- лять себя от гемиплегии до рефлекторного пареза, характери- зующегося повышением рефлексов, появлением патологических кистевых и стопных рефлексов, рефлексов орального автоматиз- ма. Скрытый парез выявляется при, так называемых, нагрузоч- ных пробах: удерживание конечностей в приподнятом состоянии
- при наличии пареза пораженная конечность опускается. Выпа- дение или снижение брюшных рефлексов, наличие патологических рефлексов свидетельствует о страдании двигательных функций противоположного полушария. При исследовании чувствительнос- ти основное внимание уделяется глубине и харакеру чувстви- тельных расстройств их протяженности, нарастанию в дисталь- ных отделах конечностей.

Мозжечковые расстройства определяют проведением пальце- носовой, коленно-пяточной проб, состоянием тонуса мышц ко- нечностей, нарушением координации движений, а также исследо- ванием статики и походки (отклонение в сторону поражения или назад, "пьяная" походка).

Менингиальный синдром характерен для травматических и нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях, воспали- тельных осложнений: менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы мозга. Для менингеального синдрома характерны такие симптомы

- 37 -

как: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Для про- верки ригидности затылочных мышц следует пригнуть голову к груди, пытаясь привести подбородок к грудине; при наличии менингиальных проявлений - отмечается сопротивление той или иной степени выраженности со стороны заднешейных и затылоч- ных мышц. Для проверки симптома Кернига у лежащего на спине больного сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, затем пытаются разогнуть ногу в суставах - при положительном симптоме отмечается выраженное сопротивле- ние.

Для оценки двигательных нарушений у больных с патологи- ей спинного мозга большое значение имеет определение мышеч- ного тонуса. Непосредственно после травмы спинного мозга он значительно снижен, порой до глубокой гипотонии. Это факт обусловлен развитием спинального шока, длительность и глуби- на которого зависят от морфологического страдания спинного мозга. Для поражения верхнешейного отдела спинного мозга ха- рактерно развитие спастического (центрального) тетрапареза ( паралича), яркая картина которого развивается после купиро- вания спинального шока. При этом восстанавливаются глубокие рефлексы, появляются патологические и защитные рефлексы. В парализованных конечностях отмечается стойкое повышение то- нуса мускулатуры. Для поражения среднеи нижнешейного отделов спинного мозга характерно развитие смешанного тетрапареза: вялого (периферического) верхнего и спастического нижнего.
При повреждениях поясничных позвонков, вследствие ранения конуса и корешков спинного мозга развивается вялый паралич.

- 38 -

Расстройства функции тазовых органов всегда имеют место при острой спинальной патологии. Оценка функции мочеиспускания при неврологическом осмотре порой требует проведения экс- тренных мероприятий связанных со срочной эвакуацией мочи при ее острой задержке. Острая задержка мочи характерна для по- ражения шейного и грудного отделов спинного мозга в первые сутки, после чего ( как правило после купирования спинально- го шока) тазовые нарушения приобретают характер периодичес- кого недержания мочи и кала. При поражении конуса и корешков спинного мозга (поясничный отдел позвоночника) характерно развитие истинного недержания мочи: моча по каплям выделяет- ся из мочевого пузыря не накапливаясь в нем.

Чувствительные нарушения при спинальной патологии ха- рактеризуются корешковыми, сегментарными, проводниковыми на- рушениями. Для корешковых расстройств характерны корешковые боли, соответствующие уровню повреждения: иррадиирующие по ходу верхних конечностей при травмах шейного отдела, опоясы- вающие - грудного отдела и иррадиирующие в крестец и ноги при травмах поясничного отдела. При сегментарных нарушениях возникают диссоциированные нарушения чувствительности: выпа- дение болевой и температурной чувствительности при сохран- ности на той же территории тактильной. Проводниковые наруше- ния характеризуют степень поражения поперечника спинного мозга и проявляются угнетением вплоть до полного выпадения всех видов чувствительности ниже уровня повреждения. На ос- нове чувствительных нарушений возможна топическая диагности- ка уровня поражения спинного мозга.

При обследовании пострадавшего в бессознательном сос-

- 39 -

тоянии сбор анамнеза осуществляется у сопровождающих или по сопроводительным документам. Общий и хирургический осмотр осуществляется по приведенной выше схеме. Основное внимание уделяется оценке состояния витальных функций, при их наруше- нии. Реанимационные мероприятия, включающие санацию ротог- лотки, трахеобронхиального дерева, интубацию трахеи, ИВЛ, катетеризацию периферической или магистральной вены для про- ведения медикаментозной коррекции витальных нарушений - на- чинаются в приемном отделении.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78