Время кровообращения в небольших и средних по размеру
АВМ по сравнению с нормальными мозговыми сосудами ускорено а
1-З с. Контрастирование этих АВМ обычно начинается через
1-1.5 с после начала введения контрастного вещества и закан- чивается через 4-Б с, что соответствует концу капиллярной фазы при нормальном кровотоке. Время кровообращения в анев- ризме составляет З-3.5 с. В некоторых случаях оно еще более ускорено. Иногда уже в начале артериальной фазы, через 1 с после начала едения контрастного вещества, отмечалось конт- растирование дренирующих вен. Время кровообращения в анев- ризме в значительной степени может увеличиться при небольшом

- 473 -

диаметре ее сосудов.

Ускорение кровотока по мере увеличения размеров АВМ идет не прямо пропорционально: при больших АВМ, размеры которых свыше 100 см 53 0, время кровотока не только ие уменьшается, а, наоборот, начинает увеличиваться. В. И. Лерман (1964) объяс- няет это обстоятельство так называемым относительным артери- альным стенозом, возникающим при резком расширении и изви- тости эфферентных сосудов, кровоток по которым в силу гидро- динамических законов замедляется.

Линейная скорость кровотока в сосудах мальформаций и мозга прямо пропорциональна их диаметру. По мере расширения афферентных сосудов АВМ линейная скорость в них увеличивает- ся. После удаления АВМ наблюдается уменьшение диаметра арте- рий, участвовавших в ее питании, и расширение нормальных мозговых сосудов. Увеличение диаметра афферентных артерий и всей сосудистой системы, питающей АВМ, обусловлено значи- тельным повышением внутричерепного обьемного кровотока,кото- рый,по данным Тonnis (1961), увеличивается в 2-3 раза.

Определение линейной скорости кровотока в сосудистой системе, питающей АВМ, и в артериях, непосредственно несущих кровь к аневризме, позволяет определить основное направление его, что играет важную роль при эмболизации. Ангиографичес- кое исследование показывает, что при АВМ отмечается неравно- мерное контрастирование не только афферентных артерий, но и сосудов самой мальформации. Следовательно, линейная скорость и время кровотока в различных частях АВМ неодинаковы.

В связи с гемодинамическими нарушениями при АВМ мозго- вые сосуды исследуемого полушария или не заполняются, или

- 474 -

контрастируются недостаточно четко. Однако при тотальной ан- гиографии В. Н. Корниенко (1967) ни в одном случае не отме- тил плохого заполнения мозговых сосудов у больных с АВМ, что может быть объяснено их контрастированием за счет коллате- рального кровообращения через виллизиев круг. В наших наблю- дениях при тотальной ангиографии у больных с АВМ также не было выявлено недостаточного заполнения нормальных мозговых сосудов.

При небольших АВМ "точка динамического равновесия"
(М.Б.Конылов и Н. С. Плевако, 1960) сосудистых систем голов- ного мозга не смещена. Кровоснабжение мальформации происхо- дит только по прямому пути. Исключением являются те варианты строения сосудов мозга, когда обе передние мозговые артерии заполняются с одной стороны. При увеличении размеров и при- сасывающего действия АВМ значительно возрастает приток крови из сосудов, снабжающих пораженное полушарие, и зоны подвиж- ного равновесия начинают смещаться в их направлении. При этом могут быть выявлены два основных варианта. В первом из них кровоснабжение АВМ происходит из одноименной сосудистой системы а мозговых сосудов - за счет других сосудистых сис- тем, во втором - и мозговые сосуды, и часть мальофрмации пи- таются за счет коллатералей. Прямого же притока крови хвата- ет лишь на частичное обеспечение АВМ. При повторных ангиог- рафических исследованиях больных с АВМ можно было наблюдать постепенное смещение зоны динамического равновесия в сторону
АВМ. При больших АВМ постепенно подключается приток крови по новым коллатеральным путям. Поэтому даже, казалось бы, пол- ное выключение из кровообращения АВМ путем клипирования ос-

- 475 -

новных афферентных артерий не приводит к успеху.

При сдавлении сонной артерии на стороне расположения АВМ увеличивается приток крови по коллатералям. Это может быть использовано при эмболизации, проводимой через противополож- ную внутреннюю сонную артерию.

Эмболизация АВМ, получающих кровь из передней и средней мозговых артерий, сопровождается перераспределением притока крови к различным частям мальформации. По мере эмболизации сосудов, питаемых средней мозговой артерией, все больше и больше крови поступает в ту часть АВМ, которая снабжается из передней мозговой артерии. На определенном этапе эмболизации происходит изменение направления основного тока крови, и эм- болы начинают поступать в АВМ системы передней мозговой ар- терии. Ангиографические наблюдения во время эмболизации по- казывают, что не все афферентные артерии и сосуды самой мальформации контрастируются при обычной ангиографии. Иногда по мере эмболизации одних сосудов появляются другие, ранее не заполнявшиеся.

Контрольные исследования сосудов после тотального уда- ления АВМ показывают быструю нормализацию мозгового кровооб- ращения. Ранее резко расширенные афферентные сосуды аневриз- мы через 2-3 недели после операции суживаются, мозговые же сосуды расширяются до обычного диаметра. Нормализуется время мозгового кровообращения, объемный интракраниальный кровоток и его линейная скорость.

Таким образом, значение данных ангиографии при выборе метода хирургического вмешательства, оперативного подхода и хирургической тактики при АВМ трудно переоценить. Эти данные

- 476 -

позволяют обосновать необходимость тотального удаления маль- формаций, целесообразность таких паллиативных вмешательств, как выключение афферентных артерий путем их клипирования или эмболизации. Ангиография имеет решающее значение в разработ- ке новых методов лечения АВМ.

В настоящее время из нехирургических способов лечения приемлемы протонное облучение небольших АВМ и весьма доро- гостоящая методика многопольного стереотаксического облуче- ния мальформаций (так называемый гамма-нож), приводящие к постепенной облитерации клубка и выздоровлению больных. Од- нако, хирургическое вмешательство продолжает остАВМться наи- более радикальным и эффективным методом лечения этой катего- рии больных.

Первыми предприняли попытку прямого вмешательства на
АВМ Cushing и Baily (1928), но при этом они столкнулись со столь интенсивным кровотечением, что вынуждены были отсту- пить. В результате был сформулирован вывод, что "сама мысль удалить эти сосудистые образования подобна безумию". Dandy
(1928), хотя и не поддался такому пессимизму, вынужден был заявить, что его позиция в отношении АВМ стала более консер- вативной.

Только в 1948 году Olivecrona и Riives подведя итоги развитию хирургии АВМ за 20 предыдущих лет, пришли к выводу о необходимости значительного расширения показаний к тоталь- ному удалению этих образований.

+Анатомические и ангиографические данные о строении и кровоснабжении АВМ, а также о мозговом и коллатеральном кро- вотоке . показали, что радикальное излечение возможно лишь

- 477 -

при тотальном удалении всего клубка патологических сосудов.
Клипирование или перевязка даже значительного числа аффе- рентных сосудов не приводит к выключению АВМ из кровообраще- ния, так как в ближайшее время после такой операции раскры- ваются многочисленные коллатерали, и кровоснабжение АВМ час- тично восстанавливается. В связи с этим же перевязка сонных артерий на шее по поводу АВМ является не только бесполезной, но и вредной операцией, так как, непосредственно не уменьшая притока крови к мальформации, она значительно ухудшает моз- говое кровообращение, и без того резко нарушенное. Радикаль- ное удаление АВМ, если оно выполняется в пределах измененных участков мозга, не сопровождается появлением дополнительных неврологических нарушений, даже при локализации мальформации в функционально важных зонах, так как ее сосуды не принимают участия в кровоснабжении мозгового вещества.

Тотальное удаление АВМ в настоящее время в связи с прогрессом современной анестезиологии не представляет непре- одолимых технических трудностей, как это было раньше. Однако тотальное удаление АВМ должно проводиться по строгим показа- ниям, основанным на сопоставлении опасности клинических про- явлений заболевания с анатомической доступностью и физиоло- гической дозволенностью оперативного вмешательства.

Решение вопроса о показаниях к тотальному удалению АВМ связано с прогнозом заболевания, в отношении которого в нас- тоящес время нет единства взглядов. Однако, учитывая литера- турные данные и собственные наблюдения, следует прийти к вы- воду, что тотальное удаление АВМ необходимо проводить во всех случаях, когда это возможно, так как жизнь больного,

- 478 -

его интсллект и работоспособность находятся в опасности в связи с последующим неблагоприятным течением заболевания.
Если радикальное вмешательство на АВМ оказывается противопо- казанным, то часгичное выключение АВМ из кровообращения мо- жет дать эффект, когда при этом перекрываются основные пита- ющие мальформацию артерии. Контрольное ангиографическое исс- ледование после клипирования или эмболизации основных аффе- рентных сосудов АВМ показало, что ни в одном случае размеры мальформации и степень нарушения мозгового кровообращения не вернулись к исходным.

С целью выключения АВМ из кровообращения, может быть использована эмболизация афферентных сосудов или, если к этому имеются противопоказания, внутричерепное их клипирова- ние. При больших АВМ, получающих питание из двух или трех мозговых сосудов, может быть применено сочетание этих мето- дов.

Как правило, наиболее успешно удается эмболизировать расширенные сосуды АВМ, исходящие из средней мозговой арте- рии, которые обычно труднодоступны для прямого вмешательст- ва. К эмболизации же АВМ системы передней мозговой артерии часто возникают противопоказания, но этот сосуд может быть сравнительно легко клипирован. В последнее время появились сообщения об успешном тромбировании небольших АВМ, располо- женных в глубинных отделах мозга, с помощью замораживания
(Wаlder, 1971).

Таким образом на современном этапе развития хирургии АВМ применяются следующие методы оперативного лечения:

I. Внутричерепные: тотальное удаление, субтотальное уда-

- 479 -

ление, клипирование афферентных артерий, в том числе стерео- таксическая (Э.И. Кандель 1985 ) и балонизация.

II. Внечерепные: эмболизация, балонизация.

II. Комбинированные: эмболизация с последующим тотальным удалением, эмболизация с последующим клипированием оставших- ся афферентных артерий.

Субтотальное или частичное удаление АВМ не является са- моцелью. К ним следует прибегать в тех случаях, когда при попытке тотального удаления АВМ возникают осложнения, опас- ные для жизни больного, или чреватые грубыми изменениями в функционально важных зонах мозга.

До последнего времени существовало мнение, что тотальное удаление АВМ должно начинаться с клипирования афферентных сосудов (Nоrlen, 1957; Оlivесrоnа, Lаdеnhеim, 1957; Кrауеn- buhl, 1957; Frugоni, 1960; Э. И. Злотник, 1960, 1967; Б. Г.
Егоров с соавт., 1967). Это приводит к спадению сосудов мальформации, благодаря чему удаление ее значительно облег- чается. Однако нередко питающие аневризму артерии находятся в глубине мозга и труднодоступны для вмешательства без пред- варительного выделения самой аневризмы. В связи с этим неко- торые нейрохирурги стали начинать выделение АВМ с клипирова- ния и перевязки дренирующих вен на фоне управляемой гипотен- зии, позволяющей в большинстве случаев предупредить перена- полнение АВМ кровью и ее разрыв (Фам за Чеу с соавт., 1962;
Ю. М. Филатов,1968).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78