торых требовало неотложного проведения мероприятий по восс- тановлению проходимости дыхательных путей, имели место у 10,7% .
Положение усугублялось и тем, что пострадавшим с соче- танными вне-и внутричерепными повреждениями на передовых этапах медицинской эвакуации в качестве основного противошо- кового средства широко используются наркотические аналгети- ки, что еще больше усугубляет дыхательные расстройства.
В качестве клинического примера могут быть рассмотрены два клинических наблюдения.
1. Е-в 19 лет, ист. б-ни 3831 ."Наступил" на мину. Взрывом разрушена стопа. Первая помощь была оказана сослу- живцами. Наложен жгут, введено 20 мг. промедола из шприц-тю- бика. Через 15 минут осмотрен фельдшером. Сознание ясное, возбужден. Дополнительно введено 40 мг. промедола, вынесен к месту расположения бронегруппы, эвакуирован на этап специа- лизированной помощи бронетранспортером в сопровождении вра- ча. В процессе транспортировки раненому дополнительно введе- но 20 мг. промедола. Доставлен в госпиталь через 3 часа 35 мин с момента ранения.
При осмотре в приемном отделении дыхание редкое, 8 - 9 в минуту, шумное, челюсть не фиксирует, язык западает. Кож- ные покровы бледные, число сердечных сокращений 145 в одну минуту. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст., сознание на- рушено до уровня умеренной комы . Зрачки узкие, взор не фик- сирует. Левая стопа разрушена до уровня таранно-ладьевидного сочленения, на нижней трети голени жгут, продолжающегося кровотечения нет. Введен воздуховод, аспирация слизи из
- 221 -
подсвязочного пространства, кашлевой рефлекс угнетен. Вспо- могательная вентиляция легких с помощью маски. Через 15 - 20 минут восстановилось свободное дыхание с частотой 18 в одну минуту. Футлярная новокаиновая блокада выше жгута. Жгут снят, кровотечения нет. Люмбальная пункция, ликворное давле- ние 180 мм. вод. ст., ликвор прозрачный, бесцветный. ЭХО-ЭС - патологического смещения срединных структур головного моз- га нет. На выполненных краниограммах костно-травматических изменений не выявлено.
Установлено, что расстройства сознания у пострадавшего носили вторичный опосредованный характер и были вызваны пе- редозировкой промедола с развитием нарушений внешнего дыха- ния по смешанному типу (нарушение центральных механизмов ре- гуляции в сочетании с обструкцией трахео-бронхиального дере- ва), гипоксией. Через 40 минут отмечено восстановление соз- нания до уровня умеренного оглушения, устойчивая стабилиза- ция показателей артериального давления, пульса.
2. Раненый С-ка., 20 лет, ист. б-ни 6481, получил тяже- лое взрывное ранение при поражении кумулятивной гранатой бронетранспортера в котором находился пострадавший. Макси- мальным повреждениям подверглись голова , лицо, нижние ко- нечности. Первая помощь оказана фельдшером, наложены повяз- ки, введены аналгетики из шприц-тюбика. Экстренная транспор- тировка попутным транспортом на этап квалифицированной помо- щи в сопровождении врача. Во время транспортировки - созна- ние нарушено до уровня сопора-комы, психомоторное возбужде- ние. В клинической картине на первый план выступают наруше- ния дыхания. Из разрушенных носовых ходов и придаточных па-
- 222 -
зух носа аспирируется кровь в трахеобронхиальное дерево. Введение табельного воздуховода в условиях психомоторного возбуждения спастического сокращения жевательных мышц не обеспечивало эффективного дыхания. В крайне-тяжелом состоя- нии доставлен в медико-санитарный батальон. Экстренная инту- бация, реанимационные мероприятия. Диагностировано непрони- кающее черепно-мозговое ранение, открытый перелом обеих кос- тей левой голени, тяжелая баротравма легких, ушиб сердца. Оперирован через 16 часов после стабилизации витальных функ- ций. Тяжелое послеоперационное течение обусловленное двухс- торонней очаговой пневмонией.
В представленных наблюдениях имело место сочетание че- репно-мозговых повреждений с тяжелыми внечерепными травмами и ранениями при которых исход лечения раненых в неменьшей степени определялся эффективностью и своевременностью мероп- риятий неотложной помощи, чем качеством специализированного пособия. Эффективность купирования дыхательных нарушений в первые минуты после ранения является определяющим условием достижения благоприятного функционального результата всего комплекса лечения у этой категории пострадавших.
Неоправданно широкое и подчас бездумное использование наркотических аналгетиков является характерной ошибкой ока- зания медицинской помощи на передовых этапах.
Эффективным способом решения этой проблемы является ис- пользование модифицированного способа "спасающей от трахеос- томии" трансназальной интубации трахеи. Трансназальная инту- бация в предложенной модификации осуществлялась путем "сле- пого" введения интубационной трубки по проводнику введенному
- 223 -
через нос, что исключает необходимость использования ларин- госкопа, нейролептиков и релаксантов. Его использование воз- можно уже начиная с этапа квалифицированной помощи.
Купирование дыхательных нарушений на этапе врачебной помощи у пострадавших с грубыми расстройствами сознания наи- более эффективно может быть достигнуто применением модифици- рованного воздуховода, предложенного на кафедре нейрохирур- гии ВМедА и получившего название "шпатель" .
Инструмент представляет собой изогнутую по дуге окруж- ности пластину 1 (рис. 2) с опорным элементом 2 на одном ее конце и утолщением в виде валика 3, размещенным перпендику- лярно продольной оси 4, на другом ее конце и дополнительную желобоватую пластину 5, изогнутую по дуге окружности, шар- нирно установленную на опорном элементе 2 и имеющую фиксатор 6 ее положения.
Опорный элемент 2 выполнен трубчатым фланцем 7. Пласти- ны 1 и 5 имеют клиновидную форму. Пластина 5 вогнутой по- верхностью обращена к пластине 1.
При сомкнутом положении пластин 1 и 5 шпатель вводят в рот. Образующаяся при смыкании пластин клиновидная форма конструкции обеспечивает возможность одновременного разведе- ния челюстей без участия, или даже вопреки действиям, паци- ента. Это особенно важно у лиц, находящихся в состоянии пси- хомоторного возбуждения, сочетающегося с расстройствами соз- нания. Шпатель продвигают до упора передних зубов во фланец, что исключает необходимость визуального контроля за глубиной введения устройства, снижает требования к профессиональным навыкам исполнителя. При пересечении линии осей 8 зубами,
- 224 -
создается опрокидывающий момент и пластина 5 поворачивается на осях 8, расширяя просвет между ней и пластиной 1. Пласти- на 1 с валиком 3 размещаются перед надгортанником в глоточ- но-надглоточной связке. Валик отодвигает корень языка кпере- ди и вверх и одновременно отодвигает связанный с ним надгор- танник, открывая доступ к входу в трахею.
Максимальное раскрытие пластин при отсутствии боковых стенок улучшает обзорность и возможность манипуляций различ- ными инструментами в носоглотке.
Таким образом, задача своевременного и эффективного устранения дыхательных нарушений является одной из наиболее значимых при оказании помощи на передовых этапах. Использо- вание наркотических аналгетиков должно быть исключено из ар- сенала лечебных мероприятий у раненых нейрохирургического профиля. Методом выбора у этой группы раненых является ис- пользование футлярных новокаиновых блокад, выполнение кото- рых должно начинаться уже с этапа первой врачебной помощи.
_Мероприятия неотложной помощи по остановке кровотечения _в черепно-мозговой ране. .Наружнее кровотечение является вто- рой столь же существенной причиной, определяющей тяжесть состояния и исходы лечения раненных в голову в остром перио- де. Удельный Bвес умерших от наружного кровотечения составил 20% от всех погибших при черепно-мозговых ранениях в Афга- нистане, причем подавляющее большинство таких смертей прихо- дилось на этап квалифицированной помощи.
Снижение артериального давления и скорости кровотока являются факторами, способствующими первичному гемостазу в ране, предотвращают формирование массивных внутричерепных
- 225 -
кровоизлияний и гематом. Таким образом, формирующиеся гемо- динамические расстройства, являясь критическими для функцио- нирования организма в целом, в то же время являются важней- шим защитным механизмом, являющимся по сути аналогом широко используемого в плановой нейрохирургии приема управляемой гипотонии.
За счет автономной системы регуляции мозгового кровото- ка церебральная гемодинамика даже при снижении артериального давления до 50-60 мм. рт. ст. может обеспечивать перфузию мозга в объеме 43 - 47 мл/100 г мозгового вещества в минуту (Stone H. et al., 1965). Однако ширина диапазона саногенети- ческих возможностей в этих условиях крайне мала и любое до- полнительное, даже самое минимальное воздействие может при- вести к срыву компенсации. Так H. Stone (1965) и L. Williams (1968) считают, что для этого может быть достаточно дополни- тельно вывести всего 20-30 мл. крови, при этом гипоксия, из- менения внутрисосудистых факторов кровотока необратимо обру- шивают компенсаторные механизмы.
Именно этими причинами, в сочетании с быстрой доставкой раненых, можно объяснить поступление пострадавших со столь обширными черепно-мозговыми повреждениями, кровотечение при которых казалось бы должно было носить абсолютно "смертель- ный" характер. Решение наиболее сложных задач по лечению та- ких раненых приходится на этап квалифицированной помощи.
Столь очевидные и абсолютно необходимые в этих условиях противошоковые мероприятия несут в себе серьезную угрозу вторичных кровотечений из раны мозга, остановка которых в условиях этапа квалифицированной помощи почти всегда оказы-
- 226 -
вается неудачной.
В качестве иллюстрации приводим одно из таких клиничес- ких наблюдений.
Раненый О, 19 лет, ист. б-ни 77/3215, 18.02.поступил в медико-санитарный батальон после подрыва на мине (УВП-2) с тяжелыми сочетанными взрывными ранениями головы, лица, отры- вом обеих кистей, открытым переломом левого бедра. Артери- альное давление при поступлении 70/50 мм. рт. ст., пульс 143 в одну минуту. Нарушение сознания до уровня глубокого оглу- шения. Начата инфузионная терапия. За 40 минут перелито 2400 мл инфузионных растворов. Подъем артериального давления до 110/70 мм.рт.ст. Усиление кровотечения из раны в правой те- менно-височной области. Усугубление расстройств сознания. Экстренная краниотомия. В ходе операции кровотечение усили- валось, попытки местного гемостаза безуспешны. Падение арте- риального давления, смерть больного.
Опасность вторичных кровотечений в период проведения противошоковых мероприятий и стабилизации показателей арте- риального давления характерна и для сочетанных повреждений органов грудной клетки, брюшной полости. По этой причине в период стабилизации гемодинамических показателей должна быть обеспечена надежная возможность хирургического пособия по остановке вторичных кровотечений.
Хирурги этапа квалифицированной помощи оказываются пе- ред дилеммой - необходимостью выведения больного из шока и риском усиления (возобновления) кровотечения по мере стаби- лизации артериального давления. Применительно к нейрохирур- гическому контингенту раненых попытки решения этой задачи
- 227 -
оперативным путем в условиях этапа квалифицированной помощи, как правило, обречены на неудачу.
Анализ результатов экстренных оперативных вмешательств, выполненных на этапе квалифицированной помощи по поводу про- должающегося наружного кровотечения свидетельствует, что из числа раненых с проникающими черепно-мозговыми повреждения- ми, оперированных по неотложным показаниям, умерли 91,7%. Причинами летальных исходов явились - невозможность останов- ки кровотечения в ходе операции у 33,3%, осложнения на "моз- говом" этапе операции у 41,7% погибших.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78
