матриваемая им как одна из причин внезапной смерти раненых при взрыве. Характерно , что после взрыва воздушная эмболия наблюдается не только в венах , но и в артериях , что прин- ципиально отличает ее от кесонной болезни.

Бензингер отмечал, что воздух поступает в систему кро- вообращения в результате повреждения легочной ткани с разры- вом поверхности раздела между полостями заполненными воздухом и легочными венами.

Одной из ведущих причин церебральных нарушений при взрывных поражениях И.В. Давыдовский (1952) считает жировую эмболию сосудов головного мозга. При молниеносной форме про- никновение жира в церебральные сосуды происходит в первые 7
- 8 часов после взрыва. Пути проникновения капель жира не обязательно могут быть связаны с преодолением легочного барьера, а являются результатом угнетения липидстабилизирую- щих факторов с выпадением жировых капель по всему сосудисто- му руслу. Вторым критическим периодом возникновения жировой эмболии церебральных сосудов следует считать вторые - третьи сутки после взрыва, это связано с периодом стабилизации сис- темной гемодинамики, усилением кровотока в сосудистой сети легких и вымыванием жировых капель за пределы легочного барьера.

В формировании суммарного эффекта взрывного воздействия немаловажное значение имеют условия в которых происходит по- ражение человека. По результатам анализа материалов вскрытий погибших в Афганистане, соотношение поражений на открытой местности к взрывным поражениями в бронеобъектах составило
3,6:1.

- 206 -

Характерной особенностью повреждений на открытой мест- ности являются обширные открытые повреждения с расчленением сегментов тела , сочетающиеся с множественными осколочными ранениями.

Преобладание в структуре взрывной политравмы множест- венных закрытых и открытых механических повреждений в соче- тании с тяжелой баротравмой, отличает взрывные поражения в закрытом контуре контуре, поражающий эффект избыточного дав- ления взрывной ударной волны в закрытом контуре возрастает в
4 - 5 раз.

Все многообразие механических повреждений черепа и моз- га при взрывных воздействиях, может быть сведено к трем ос- новным типам черепно-мозговой травмы

- травма ускорения ( инерционная травма );

- концентрированный удар ( импрессионная травма );

- сдавление головы ( компрессионная травма ),

Анализируя многочисленные сообщения о "беспричинных" неврологических расстройствах, развившихся непосредственно после взрыва, сопровождавшихся длительными и глубокими нару- шениями сознания , при отсутствии убедительных морфологичес- ких проявлений, происхождение церебральных нарушений объяс- няется диффузными аксональными повреждениями головного моз- га. При отсутствии локальных органических повреждений в моз- гу , отчетливого компрессионного механизма страдания мозга , клиницисты сталкиваются с трудно разрешимой задачей опреде- ления "первичности" или "вторичности" страдания мозга в ре- зультате взрывного воздействия , вместе с тем, ответ именно на этот вопрос является определяющим в формировании эффек-

- 207 -

тивного комплекса лечебных и диагностических мероприятий у пострадавших с данным видом боевой патологии.

Повреждающие механизмы воздействия взрывов на головной мозг. Особенности клинических проявлений взрывных поражений.

В результате сопоставления клинических симптомов страда- ния мозга при взрывах с патоморфологическими проявлениями в головном мозге выявлена убедительная зависимость между выра- женностью и характером церебральных расстройств и условиями применения взрывного устройства

Условия взрывного поражения, являясь важнейшим элементом системы взрыв - человек, оказывают существенное влияние не только на частоту возникновения травм черепа и головного моз- га, но и определяют характер этих повреждений, так как именно в процессе этого взаимодействия повреждающий потенциал взрыва реализуется в конкретные механизмы повреждающего воздействия.

В зависимости от условий взрывного поражения, все много- образие взрывных воздействий может быть выделено в 4 основных варианта боевого использования взрывных устройств, с введени- ем схематического обозначения этого понятия путем мнемограмм, отражающих суть поражающего воздействия взрыва на человека.

Рис....

1. Поражения в ближайшей зоне взрыва в открытом контуре при отсутствии непосредственного контакта пострадавшего с взрывным устройством - УВП-1.

2. Взрывные поражения при прямом контакте пострадавшего с взрывным устройством в открытом контуре. Контактные взрыв- ные поражения - УВП-2 .

3. Заброневые взрывные поражения при подрывах на минах

- 208 -

или фугасах людей в бронетехнике - УВП-3 .

4. Взрывные поражения в закрытом контуре, возникающие, как правило, при взрывах кумулятивных снарядов в бронеобъек- тах, защитных сооружениях - УВП-4 .

Подавляющее большинство взрывных поражений с ведущим клиническим синдромом взрывной нейротравмы возникает при под- рывах людей в технике (УВП-3) и при поражениях в ближайшей зоне взрывного устройства (УВП-1), на долю взрывных поражений в этих условиях приходится 65% всех пострадавших. Контактные подрывы на минах в открытом контуре (УВП-2), сопровождающиеся гораздо более тяжелыми внечерепными повреждениями, редко вле- кут за собой тяжелые травмы и ранения черепа и головного моз- га. Происхождение церебральных расстройств при контактных гравитационных подрывах людей на минах только в 1,6% обуслов- лено открытыми черепно-мозговыми повреждениями, столь же не- велик был удельный вес сдавления головного мозга внутричереп- ными гематомами в генезе церебральных расстройств у этой ка- тегории пострадавших. Анализ взаимосвязей формирования морфо- логических изменений в головном мозге погибших и их клиничес- ких проявлений свидетельствуют о "вторичности" церебральных расстройств, являющихся следствием как местных окклюзионных поражений, так и результатом системных нарушений гемодинами- ки, вызванных шоком, кровопотерей, тяжелыми контузионными по- ражениями легких и сердца, формирующихся эндотоксикозов.

Исследуя возможность возникновения тяжелых черепно-моз- говых повреждений за счет метательного эффекта взрыва, уста- новлено, что взрывные поражения с перемещением тела взрывной волной, отмечены только у 0,7% пострадавших. Все эти раненые

- 209 -

имеют тяжелые диффузные ушибы головного мозга, наряду с тяже- лой травмой мозга, у всех этих раненых отмечаются крайне тя- желые, "несовместимые с жизнью" внечерепные повреждения, пос- кольку мощность взрывных устройств фугасного типа способных вызвать перемещение тела раненого как правило превышает 50 кг. ТНТ. Метательный эффект имеет высокую значимость в генезе черепно-мозговых повреждений у раненых только при условии подрывов на минах в технике (УВП-3).

По удаленности от взрывного устройства в момент получе- ния ранения, а следовательно и степени подверженности взрыв- ной ударной волне, принято выделять три группы ранений:

Рис. ...

- ранения в непосредственной близости от взрывного уст- ройства, на расстоянии 1,5-2 м. (Зона-1);

- ранения на удалении от 1,5-2 до 6 м. от взрывного уст- ройства (Зона-2);

- ранения на удалении 6-12 метров от взрыва (Зона-3).

Установлено, что объем гематом в оболочках головного мозга, сопровождающих большинство проникающих черепно-мозго- вых ранений, меньше у лиц, находившихся в непосредственной близости от взрывного устройства, та же закономерность прос- лежена и в отношении объема зоны разрушения головного мозга, удалявшейся в процессе хирургической обработки раны.

Обращает на себя внимание тот факт, что у пострадавших, подвергшихся действию ранящих снарядов в максимальной близос- ти к взрыву, где вторичное действие взрыва сочеталось с мак- симальным первичным его воздействием, внутричерепные измене- ния были представлены очагами размозжения головного мозга при

- 210 -

незначительном объеме внутричерепных гематом. В это же время, взрывные ранения в отдаленной зоне сопровождаются большим морфологическим ущербом, с образованием внутричерепных гема- том у 76,8% раненых.

Проникающие ранения черепа и головного мозга осколками, при взрывах составляют наиболее значимую по численности груп- пу пострадавших нейрохирургического профиля. Их удельный вес составляет 50,8% всех тяжелых черепно-мозговых повреждений.

При сопоставлении частоты проникающих ранений черепа и условий взрывного поражения , установлено, что подавляющее большинство таких ранений (83,2%) было нанесено при УВП - 1, только в 6,3% они были получены пострадавшими в УВП - 4.

Различия в клинико-морфологических проявлениях проникаю- щих ранений в различных зонах взрывного поражения весьма су- щественны. Так, если в ближайщей от взрыва зоне ранения пер- вичными и вторичными ранящими снарядами имеют примерно рав- ную частоту соответственно 44,9% и 47,7%, а средняя масса ранящего снаряда в зоне - 1 составляет 1 г., то в зоне - 2 ранения первичными осколками имеют место уже у 82,9% ране- ных. Весьма существенно при этом меняется и масса ранящего снаряда, в зоне - 2 она составила 3,37 г. Еще большими эти отличия стали у раненых в зоне - 3, где все проникающие ра- нения были нанесены первичными осколками, а их средняя масса возросла до 4,13 г.

Максимальный удельный вес проникающих ранений (48,6%) приходится на поражения в зоне - 2. Важно то, что патоморфо- логические проявления парабазальных и конвекситальных прони- кающих черепно-мозговых повреждений различны. При параба-

- 211 -

зальных ранениях преобладают локальные изменения, мрфологи- ческие проявления диффузного повреждения мозга выражены нез- начительно и представлены точечными кровоизлияниями в коре в радиусе до 1 - 1,5 см от центра раны. У пострадавших с кон- векситальными ранениями объем внутричерепных разрушений всегда существенно больше. Достоверно различается и масса ранящего снаряда, вызвавшего повреждение. При парабазальных ранений она равна примерно 1 г. а при конвекситальных ране- ниях средняя масса осколков в 4-5 раз больше.

Тяжелые открытые травмы черепа и головного мозга занима- ют второе место по удельному весу в общей структуре тяжелой взрывной нейротравмы.

Особенности формирования патологических изменений в моз- говой ране при этом необходимо рассматривать в связи с внече- репными повреждениями. Явления шока и массивной кровопотери, сопровождавшие более 2/3 взрывных травм, существенно влияют на течение нейротравмы. Снижение систолического артериального давления в диапазоне от 70 до 80 мм.рт.ст. зарегистрировано у
74,2% пострадавших этой группы.

Артериальная гипотензия, сопровождающая тяжелую взрывную политравму, при достижении минимального уровня стабилизации гемодинамики, является системообразующим фактором компенса- ции, создающим предпосылки для формирования стадии неустойчи- вой адаптации, одним из условий существования которой, как это ни парадоксально, является сохранение сформировавшихся изменений в системе гемодинамики.

Учет этого фактора чрезвычайно важен в выработке тактики лечебных мероприятий, особенно в условиях этапа квалифициро-

- 212 -

ванной помощи, когда стремление к быстрой стабилизации гемо- динамических показателей у пострадавших с тяжелыми сочетанны- ми взрывными травмами головы и конечностей сопровождается во- зобновлением интенсивного кровотечения из церебральных сосу- дов, остановка которого в общехирургическом стационаре далеко не всегда возможна. По опыту войны в Афганистане, необходи- мость в неотложных оперативных вмешательствах на головном мозге в условиях этапа квалифицированной помощи в 47% наблю- дений была обусловлена вторичными кровотечениями из череп- но-мозговых ран, развившимися на фоне "нормализации" показа- телей гемодинамики.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78