- 371 -

расправленной и натянутой простынью. Кожные покровы раздето- го пациента должны быть насухо вытерты и обработаны камфор- ным спиртом. Парализованные конечности должны быть уложены в функционально выгодном положении, под свисающие парализован- ные стопы должны быть положены упоры в виде щитков с мягким покрытием. Следует помнить, что излюбленным местом формиро- вания пролежней являются места костных выступов. а именно: область костных выступов лопаток, области тазобедренных сус- тавов, головок малоберцовых косткй, лодыжек, пяток, поэтому на их состояние должно быть обращено особое внимание. Под зти места необходимо укладывать мягкие небольшие подкладки, поролоновые подупжи, обшитые чистой кипяченой хлопчато-бу- мажной тканью, ватно-марлеые бублики. При изменении положе- нин тела пострадавшего, что необходимо осуществлять каждые три часа, эти места необходимо знергично растереть до восс- тановления естественной окраски кожных покровов и ликвидации складок. При появлении мацерации на коже эти участки надо обработать спиртовым раствором бриллиантовой зелени или ду- бящим раствором перманганата калия. Вольшое значение имеет поддержание оптимальной температуры кожных покровов, особен- но в холодное врема года При согревании пострадавшего грел- ками следует обязательно помнить об утрате кожной чувстви- тельности у наиболее тяжело пострадавших пациентов и профи- лактике ожогов. Эффективным средством профилактики пролежней являются современные противопролежневые многосекционные мат- рацы, заполненные водой или воэдухом. Ряд из них имеют уст- ройства длн поддериания постоянной температуры. Периодичес- кое изменение давления в секциях их приводит к столь же пе-

- 372 -

риодической разгрузке отдельных участков тела, уменьшению давленин на кожные покровы и, тем самым, уменьшает угрозу формирования пролежней. Огромное значение в профилактике пролежней имеют своевременная коррекцин показателей перифе- рической крови, белков, полноценное питание и применение анаболических гормонов.

Необходимо подчеркнуть, что мероприятия по профилакти- ке пролежней, хотя и имеют особую значимость в остром и ран- нем периодах травмы спинного мозга, должны выполняться на протяжении всей жизни пациента.

Формирующиеся пролежни целесообразно классифицировать по В.П. Билич (1971):

1. Поверхностный пролежень - при имеющемся поражении ростковых слоев кожи;

2. Глубокий пролежень - при поражении кожных покровов во всю их толщину;

3. Пролежень-бурсит - при поражении суставной сумки и вскрытии полости сустава;

4. Пролежень-остеомиелит - сопровождающийся развитием остеомиелита подлежащей кости.

Консервативное лечение пролежней является чрезвычайно трудоемким, малоперспективным и, как правило, растягивается на многие месяцы и даже годы. В то же время наличие пролеж- ней с поражанием суставных обраэований, костей исключает возможность их заживления консервативным путем.

Консервативное лечение может быть рекомендовано лишь при наличии поверхностных пролежней и заключается в местном использовании антисептических растворов, кварцевании краев

- 373 -

раны, а по мере очищения ее от некротических масс начинают применять мазевые повязки, способствующие эпителизации ране- вой поверхности. В результате консервативного лечения успеш- ное заживление пролежней в течение 3-6 месяцев может быть достигнуто у 38% пациентов.

Рекомендованные в литературе методы кожной пластики, используемые при лечении длительно незаживающих, рецидивиру- ющих пролежней, пролежней с омозолелыми краями, остеомиели- том подлежащей кости, хроническими наружными свищами, могут быть рекомендованы при небольших раневых поверхностях с перспективой их замещения местными тканями, благодаря ис- пользованию фигурных, в частности S-образных разрезов. Су- щественное значение в успешности подобных операций играет завершающий этап операции, включающий глухой шов раны с ак- тивным или приливно-отливным дренированием. Ограниченные возможности мобилизации местных тканей не всегда позволяют достичь желаемого зффекта. Применение же расщепленных кожных лоскутов приводит к относительно полноценному заживлению пролежней в 43-78%. случаев спустя 2-2.5 месяца.

Нбходимо также подчеркнуть, что выполнение подобных операций требует достаточно продолжительной предоперационной подготовки, направленной на очищение раневой поверхности от гнойно-некротических масс, включая и выполнение неоднократ- ной некрэктомии, и формирование отномительно полноценной гранулирующей поверхности.

У пациентов с пролежнями, поражающими суставные образо-

- 374 -

вания, сопровождающимся омтеомиелитом подлежащей кости и об- разованием хронического свища в области пролежня требуется расширить объем операции. В этих случаях после иссечения краев и дна раны измененные участки кости необходимо резеци- ровать кусачками до появления кровотечения из неизмененного губчатого вещества, после чего ее обрабатывают воском для остановки кровотечения. В дальнейшем рану дренируют прилив- но-отливной системой на 5-7 дней и ушивают наглухо. Неудачи оперативного лечения в зтих случаях могут быть вызваны вы- нужденным положением конечностей при выраженном спастическом синдроме или нерадикальной обработкой костной части раны.
Подобные операции приносят желаемый реэультат у 73-78%. больных. Данная методика является по существу неприемлимой при рецидивирующих пролежнях.

Наиболее оптимальным методом оперативного закрытия пролежней на сегодня является несвободная пластика ротацион- ными и островковыми кожно-жировыми и кожно-мышечными лоску- тами. Покаэаниями к ней являются большие по площади, дости- гающие надкостницы крестца или проникающие в полость тазо- бедренного сустава пролежни, а том члсле и множественные. В зтих случаях рану пролежня готовят в течение 5-7 дней, пере- вязывая дважды в день повязками с активными сорбентами. Ол- новременно при необходимости переливают эритроцитарную мас- су. плазму, белки плазмы крови. Операция состоит из трех ос- новных зтапов: иссечение пролежня, выкраивание сложного кож- ного лоскута, перемешение и подшивание его к краями раневого дефекта с ушиванием или пластикой донорской раны. При выкра- ивании лоскута обязательно надо учитывать сократительную

- 375 -

способность кожи и формировать его на 1-2 см больше размера пролежня, что позволит избежать прорезывание швов. Важное значение имеет также сох-ранение основных источников кровос- набжения формируемого лоскута, которые в большинстве своем носят перфорантный характер. Данная методика позволяет избе- жать некроза лоскутов и значительно повысить эффективность оперативного лечения. У 94.5% пациентов, оперированных по данной методике пострадавших восстановлен полноценный кожный покров в сроки, существенно меньшие, чем при традиционных методах лечения. Данный метод лечения является наиболее перспективным и полноценным, что связано с возможностью до- вольно быстрого заживления пролежней в большем числе случа- ев, чем при использовании традиционных лечебных мероприятий.
Во-вторых, этот способ является по существу единственным, позволяющим закрывать пролежни больших размеров. Он может быть использован и при возникновении рецидивирующих пролеж- ней. И, наконец, эта методика в силу ее хирургического ради- кализма не требует сколь-нибудь продолжительной подготовки, связанной с санацией раны, в отличии от других методов плас- тики.

9.5. Урологические осложнения, их профилактика и лечение

Осложнения со стороны мочевыводящей системы до послед- него времени неизменно сопутствовали поврежднеиям спинного мозга. Развитие их, последующая генерализация вопалительного процесса с исходом в уросепсис являлись причиной смерти у
30-50% пострадавших. Все более успешная профилактика и лече-

- 376 -

ние этих осложнений привели к тому, что 76% больных сейчас переживают 25-летний срок после полученной травмы, а у 51% из них продолжительность жизни достигает продолжительности жизни здорового населения.

Характер урологических осложнений в значительной степе- ни определяется уровнем и характером повреждения спинного мозга, хотя необходимо подчеркнуть, что в остром и раннем периодах травмы, как правило, развивается острая задержка мочи. При низких повреждениях спинного мозга, когда страдают крестцовые сегменты и корешки конского хвоста, т.е. когда речь идет о повреждении периферического двигательного нейро- на, механизм задержки мочи объясняется сохранением остаточ- ного мышечного тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря.
По мере его исчезновения формируется типичная картина истин- ного недержания мочи. В остальных же случаях задержка мочи приобретает стойкий характер, сменяясь при менее травматич- ных повреждениях спинного мозга императивными позывами к мо- чеиспусканию.

Задержка мочи прогностически является наиболее небла- гоприятным видом нарушений мочеиспускания, поскольку обус- лавливает постоянную угрозу развития воспалительных осложне- ний и камнеобразования, и требует проведения специальных ме- роприятий по эвакуации мочи различными методами. Задержка мочи и перерастяжение стенок мочевого пузыря приводят к раз- рывам слизистой и развитию язвенно-геморрагического цистита; пребывание мочи в переполненном мочевом пузыре, наличие зна- чительных порций остаточной мочи (свыше 150-2ОО мл) обуслов- ливают инфицирование ее; рефлюкс инфицированной мочи приво-

- 377 -

дит к поражению чашечно-лоханочной системы и самой паренхимы почек. Развитию воспалительных осложнений особо способствует формирование щелочной реакции мочи. что отмечается у подав- ляющего большинства пострадавших с задержкой мочи. Выбор оп- тимальных методов опорожнения мочевого пуэыря при этом сос- тоянии дискутируется до настоящего времени. В историческом плане необходимо назвать ручное выдавливание мочи, дрениро- вание его постоянным катетером, приливно-отливное дренирова- ние по Монро, высокое сечение мочевого пузыря, периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

Ручное выдавливание мочи (Heddaus Jdar, 1885) ) в нас- тоящее время сохранило свое значение лишь у пострадавших в резидуальном и позднем периодах травмы. Основным недостатком его является невозможность полноценного опорожнения пузыря и сохранение значительных объемов остаточной мочи. В связи с этим возникает необходимость хотя бы раз в день осуществлять катетеризацию мочевого пузыря, для полноценного его опорож- нения и промывания раствором антисептика. Выведение мочи пу- тем постоянной катетеризации мочевого пузыря является одним из наиболее распространенных методов его опорожнения. В то же время с ним связана угроза развития серьезных осложнений со стороны уретры и мошонки в связи с длительным пребыванием инородного тела. Развитие стойкого уретрита, пролежней урет- ры, орхооэпидидимита отнюдь не является редкостью и застав- ляет прибегать к наложению надлобкового свища. Сложности с наружной фиксацией катетера, значительно затрудняющей уход за этими пациентами, подтекание мочи вне его при слишком ма- лом диаметре обуславливают необходимость прибегать в подоб-

- 378 -

ных случаях к использованию катетера Фалея, имеющего специ- ального надувное устройство (в виде манжетки) для Фиксации его в просвете мочевого пузыря. Регулярная (раз в трое су- ток) смена катетера, инстилляции растворов антисептиков (фу- рацилина, колларгола, 0.25% раствора азотнокислого серебра,
5% раствора хлордиоксидина), удаление катетера на ночь, ис- пользование одноразовых катетеров из термолабильных материа- лов в известной степени уменьшают угрозу развития воспали- тельных осложнений.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78