- 24 -

К таким "патологическим" типам адаптации следует отнести ди- энцефально-катаболический и диэнцефально-ареактивный синдро- мы.

2. Диэнцефально-катаболический синдром реализуется на организменном уровне в виде лавинообразной крайне напря- женной гиперэргической реакции. Этот специфический тип тече- ния приспособительного процесса имеет место в том случае, когда очаг повреждения локализуется вблизи вегетативных центров подбугорья. При этом практически всегда в той или иной степени нарушается сознание (психическая депривация) и искажаются все виды чувствительности. Особенно часто этот тип реакции встречается при базально-стволовых формах ушибов головного мозга (диэнцефальная и мезэнцефало-бульбарная фор- мы ушиба по В.М.Угрюмову, 1969), в хирургии хиазмально-сел- лярной области и ствола мозга.

Раздражение адренергических отделов ЦНС механически- ми манипуляциями, кровью, попадающий в систему желудочков мозга и цистерн основания, формирует стойкие доминантные очаги перевозбуждения, паттерны биоэлектрической активности которых, распространяясь на периферию, к эффекторным струк- турам обусловливают избыточность подавляющего большинства физиологических реакций. Однако, обращаясь к ранее высказан- ному утверждению о том, что в пределах реально существующей реакции всегда присутствует тот единственный целесообразный уровень, который необходим для адаптации организма в каждый отдельный (пусть даже и экстремальный) момент болезни, можно еще раз подчеркнуть значение интегративной функции ЦНС "от-

- 25 -

бирающей" эти оптимумы среди бесконечного множества коли- чественных уровней общего неспецифического ответа на раздра- жение, и поддерживающей их уровни. Именно расстройства этой функции, вероятно, снимает тормозные влияния, ограничи- вающие пределы целесообразных реакций, которые (будучи по своей природе все же приспособительными) распространяются далеко за пределы оптимумов, приобретая разрушительные пато- генные черты и потребляя огромные количества драгоценной энергии.

Образно говоря, диэнцефально-катаболический синдром можно назвать "пароксизмом вегетативной эпилепсии" с первич- ным очагом в адренергических отделах подбугорья.

Стойкая чрезмерная подбугорная эфферентация делает не- возможным включение обратных связей. Очень скоро наступает момент кризиса болезни и организм вступает в фазу танатоге- неза.

3. Диэнцефально-ареактивный синдром в клинике встреча- ется относительно редко после вмешательств в области дна III желудочка и операций на гипофизе, когда послеоперационный приод протекает "вяло". Для клинической картины этого после- операционного синдрома характерно: замедленное "пробуждение" после общей анестезии, сопровождающееся столь же замедленным восстановлением спонтанного дыхания; в послеоперационном пе- риоде, "мерцающее" сознание, устойчивая тенденция к артери- альной гипотонии; пойкилотермия; парез кишечника и выражен- ный метеоризм.

Организм находится в состоянии прямо противоположном диэнцeфально-катаболическому синдрому, то есть в состоянии

- 26 -

гипореактивности. Лишь введение кортикостероидов способно активировать реакции подобных больных. Это убеждает в том, что первичные нарушения адаптивных функций при развитии арективности сосредоточены в гипоталамо-гипофизарно-надпо- чечникговой системе, что проявляется смиптоматикой недоста- точности функции надпочечников. Последняя, однако, состоит не в истощении гормонсинтетической и гормонпродуцирующей функций, а в невостребованности запасов адаптивных гормонов ввиду нарушения центральных регуляторных механизмов, разви- ваюшихся в силу длительного механического воздействия на ги- пофиз и вегетативные центры, локализованные в области III желудочка (краниофарингеомы и другие большие опухоли хиаз- мально-селлярной области).

К разряду ареактивных, вероятно, следует относить и так называемое "вегетативное состояние", развивающееся у больных позднее двух недель после обширных повреждений го- ловного мозга.

Процессы, варианты течения которых обсуждались выше, не существуют сами по себе, в каком-то ограниченном пространс- тве, оторванном от целостного организма. Не существует, ве- роятно, ни одной функциональной ткани, ни одного органа, ко- торые бы не участвовали, в той или иной степени в приспосо- бительном процессе при повреждении ЦНС, то есть в болезни поврежденного мозга как постагрессивной реакции саногенети- ческого плана.

Иерархия внутрисистемных взаимоотношений организма чрезвычайно сложна по своей структуре. Более того, вероятно, невозможно найти даже два одинаковых организма, адаптивные

- 27 -

реакции которых были бы идентичны вообще и, в частности, совпадали бы по времени, по количественным и качественным характеристикам механизмов реализации. Поэтому единственно возможным способом достаточно полного описания патологичес- кого процесса вообще, вероятно, является доведение его до абсурдной крайности, которая в силу своей быстротечности, к счастью, не имеет места в реальном опыте или чрезвычайно редко улавливается наблюдателем (смерть на месте травмы).
.

- 28 -

ГЛАВА II

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

2.1. Хирургический осмотр пострадавших и больных.

Клиническое обследование пострадавших с травмой цент- ральной нервной системы является основным при постановке ди- агноза. Применение специальных методов диагностики, расширя- ющих возможности постановки окончательного топического диаг- ноза, как правило, устанавливаются на основе результатов клинического обследования.

Методика клинического осмотра больного с острой нейро- хирургической патологией заключается в проведении общего ос- мотра пациента, хирургического обследования и в исследовании неврологического статуса.

Перед началом осмотра необходим сбор анамнеза у самого пациента, а у больных находящихся в бессознательном состоя- нии - у сопровождающих. Анамнестические сведения позволяют определить динамику и клинику заболевания, а при травме - вид и механизм травмы.

Осмотр больного проводится в теплом помещении, при этом больной доложен осматриваться раздетым, оценивается цвет и состояние кожных покровов, фиксируется наличие, размеры, форма ран мягких тканей. Пациенты с подозрением на травму позвоночника осматриваются на твердой кушетке (щите). При повороте на бок больных с травмой позвоночника основное вни- мание уделяется сохранению неподвижности в позвоночнике,

- 29 -

особенно в шейном отделе ( грудном и поясничном отделах ес- тественную иммобилизацию осуществляет реберный каркас, длинные мышцы спины и поясничные мышцы).

Характер и тяжесть витальных нарушений определяется не- эффективностью дыхания и гемодинамики (оценивается участие вспомогательной мускулатуры в дыхательных движениях или, участие только диафрагмы, что характерно для высокой спи- нальной травмы). При обструктивных типах расстройств дыхания
( аспирация слизи, рвотных масс, ликвора, инородных тел) ос- мотр проводится с одновременной санацией полости рта с по- мощью аспиратора, ларингоскопа, нередко с интубацией трахеи прямо в приемном отделении. Во время рвоты, возникающей у пациентов с острой внутричерепной патологией, необходимо по- вернуть голову в сторону для избежания аспирации рвотных масс, при этом надо помнить, что рвота встречается и при травме шейного отдела позвоночника, в данном случае на бок поворачивается все тело больного, при соблюдении иммобилиза- ции в шейном отделе. При патологических типах дыхания или апноэ проводится экстренная интубация трахеи , ИВЛ мешком
Амбу или аппаратом.

Оценка гемодинамики проводится путем измерения пульса и артериального давления; особое внимание уделяется наличию симптома "ножниц", характеризующегося артериальной гипертен- зией и брадикардией, что соответствует нарастающей внутриче- репной гипертензии и компрессии головного мозга.

Хирургический осмотр начинается с осмотра головы. Паль- пацией можно определить деформацию черепа при вдавленном пе- реломе или подапоневротической гематоме, а при аускультации

- 30 -

выявить характерный для оскольчатых переломов "шум треснув- шего горшка". Осмотр ран после снятия повязки должен прово- дится только в условиях перевязочной (операционной) после бритья головы, с соблюдением всех правил асептики. Симптом
"очков", возникающий непосредственно после травмы, обычно связан с повреждением мягких тканей лба, переносицы, костей носа, орбиты. Появление этого симптома спустя несколько ча- сов или суток после травмы свидетельствует о переломе осно- вания черепа. При осмотре пострадавших с позвоночно-спиналь- ной травмой обращается внимание на деформацию оси позвоноч- ника, болезненность при осторожной перкуссии или пальпации, указывающей на место повреждения. наличие ран в проекции позвоночного канала и вне его. При переломах 1-го шейного позвонка и сохраненной двигательной функции встречается симптом "гильотинированных", заключающийся в поддерживании руками головы (проведении своеобразной тракции по оси),что уменьшает проявление дыхательных и сердечно-сосудистых расс- тройств. Функциональные исследования при травме позвоночника недопустимы. Истечение ликвора из ран черепа или позвоночни- ка, а также изо рта или носовых ходов всегда указывает на проникающий характер травмы. Осмотр задней стенки глотки и обнаружение прозрачной "дорожки" свидетельствует о наличии скрытой ликвореи. При образовании травматических каротид- но-кавернозных соустий, наряду с сопутствующим экзофтальмом, фонендоскопом в проекции орбиты выслушивается синхронный с пульсом шум, уменьшающийся или исчезающий при пережатии сон- ной артерии на стороне соустья.

При сочетанной черепно-мозговой травме оценка расс-

- 31 -

тройств дыхания и сердечно-сосудистой деятельности произво- дится с учетом тех или иных внечерепных повреждений. Шок при сочетанной травме черепа встречается до 80 % случаев и про- является повышением артериального давления на фоне тахикар- дии (эректильная фаза) или снижением давления при развитии брадикардии (торпидная фаза). Общемозговая и очаговая невро- логическая симптоматика проявляется как правило после выведе- ния пострадавшего из шока. Поэтому противошоковые мероприя- тия должны начинаться с момента поступления пациента в ста- ционар. Осмотр пострадавших с лобно-лицевой травмой осложня- ется из-за выраженного отека мягких тканей лица. Ранение языка, ЛОР-органов требует профилактики асфиксии уже при осмотре больного. Редкое, но грозное осложнение - массивное кровотечение при повреждении лицевой артерии, предотвращает- ся пальцевым прижатием и, в последующем перевязкой наружной сонной артерии. При осмотре пострадавших с сочетанной крани- оторакальной травмой обращается внимание на наличие реберно- го клапана, отсутствие дыхательных движений с той или другой стороны грудной клетки, наличие подкожной эмфиземы или кре- питации. Характерный признак внутрибрюшного кровотечения у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии - неп- роизвольное стремление занять определенное положение на том или ином боку. Основными признаками травмы живота являются напряжение брюшной стенки, ослабление перистальтики, притуп- ление в отлогих местах живота, кровавая рвота при поврежде- ниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие крови в мо- че диктует необходимость исследования мочевого пузыря и по- чек. При осмотре пострадавших с сочетанной патологией конеч-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78