- 356 -

сегментах непосредственно после полученного ранения, что еще более ссуживает показания к оперативному пособию при ранени- ях позвоночника .

Необходимо подчеркнуть, что лишь ранения шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут нести непосредственно угрожающий жизни характер и оперативные вмешательства при них могут быть отнесены к неотложным операциям специализиро- ванной помощи. В случаях ранения позвоночника иной локализа- ции вмешательства на позвоночнике осуществляются лишь после ликвидации явлений травматического шока и выполнения опера- ций реанимационного содержания. Опять-таки, только при ране- ниях шейного отдела передний доступ к поврежденным телам позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга и первичной стабилизации позвоночника путем переднего корпо- родеза имеет самостоятельное значение и может быть реализо- ван при выполнении первичной хирургической обработки раны.
При ранениях иной локализации передний доступ к телам поз- вонков не играет самостоятельной роли и как доступ при пер- вичной хирургической обработке раны рекомендован быть не мо- жет.

Показаниями к первичной хирургической обработке ранений позвоночника на сегодняшний день оправдано считать: 1) раз- витие всех форм сдавления спинного мозга, среди которых пре- обладают случаи ранений с переломами дужек позвонков, приво- дящие к заднему сдавлению спинного мозга; 2) случаи проника- ющих ранений позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся развитием наружной или внутренней (скрытой, во внутренние полости) ликворреи; 3) все случаи слепых ранений позвоночни-

- 357 -

ка и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала.

Первичная хирургическая обработка при ранениях шейных позвонков с повреждением их тел может быть рекомендована при ранениях носящих передне-задний характер. Как правило, при этом имеется ранение пищевода, глотки или трахеи. Операции при этом должны быть выполнены в максимально ранние сроки, до развития гнойных осложнений со стороны раны. При этом не- обходимо восстановить целостность стенки глотки, пищевода, трахеи, удалить нежизнеспособные ткани шеи, добиться надеж- ного гемостаза, после чего удалить разрушенные участки тел позвонков. В зависимости от характера их перелома и наличия переднего сдавления спинного мозга целесообразно сразу вы- полнить переднюю декомпрессию спинного мозга, завершив ее передним расклинивающим корпородезом аутокостью. Операция завершается полноценным дренированием (предпочтительнее при- ливно-отливным) области ранения позвоночника и заднего сре- достения, а также трахеостомией. В течение первой недели, до заживления раны глотки или пищевода, показано проведение зондового питания. В случае отсроченной хирургической обра- ботки подобных ран при наличии воспалительных осложнений пе- редняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована только при безусловно диагностированном сдавлении спинного мозга, а выполнение корпородеза целесообразнее отнести на более поздние сроки.

При выполнении первичной хирургической обработки ран позвоночника задним доступом целесообразно придерживаться следующих положений. При паравертебральном расположении раны

- 358 -

операция может быть выполнена из дугообразного разреза с окаймлением краев раны и последующим выходом к задним позво- ночным сруктурам, в иных случаях используется традиционный линейный разрез по ходу остистых отростков. Скелетирование последних и дужек должно выполнятся только острым путем с использованием ножниц, без применения распаторов, так как при их использовании возможна дополнительная травма спинного мозга из-за имеющихся переломов дужек. Объем ламинэктомии определяется протяженностью повреждения твердой мозговой оболочки. Все манипуляции на спинном мозге и его оболочках должны быть выполнены с использованием микрохирургической техники и инструментария. При этом необходимо удалить все инородные тела, сгустки крови, отмыть мозговой детрит. Це- лостность твердой мозговой оболочки должна быть восстановле- на непрерывным швом, используя свободный лоскут широкой фас- ции бедра. Рана дренируется приливно-отливной системой, трубки которой выводятся через дополнительные проколы кожи вне раны. В качестве промывного раствора используют растворы антисептиков, физиологический раствор с добавлением антибио- тиков (неэпилептогенные антибиотики широкого спектра дейс- твия, позднее выбор антибиотиков определяется данными анти- биотикограммы). Целесообразно для этого использовать раство- ры, охлажденные до температуры +4 С, что способствует ско- рейшей ликвидации явлений спинального шока. При выполнении подобной операции в первые сутки она может быть завершена первичным швом раны, а при выполнении ее в более поздние сроки целесообразнее прибегнуть к отсроченному кожно-апонев- ротическому шву.
.

- 359 -

ГЛАВА IХ

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

9.1. Ранние неинфекционные осложнения повреждений и ранений позвоночника и спинного мозга.

Из числа ранних осложнений повреждений позвоночника и спинного мозга наиболее угрожаемыми являются нарушения дыха- ния и расстройства гемодинамики. Специфическим осложнением ранений позвоночника является кровопотеря, значение которой при закрытых повреждениях несущественно.

Расстройства дыхания прямо зависят от уровня повреждения спинного мозга и проявляются наиболее тяжелыми синдромами при страдании на уровне 4-го шейного сегмента, играющего ве- дущую роль в формировании диафрагмального нерва. В случаях, когда при подобном повреждении наблюдаются и проводниковые нарушения, выпадает функция межреберной мускулатуры и тогда нарушения дыхания проявляются особенно выраженно. Пациент дышит, интенсивно включая вспомогательную мускулатуру шеи, лишь участками верхних долей легких, что является, конечно, недостаточным. Подобные нарушения дыхания рассматриваются основной причиной смерти на ранних этапах оказания помощи. В дальнейшем, при более благоприятном течении, они являются причиной тяжелых гипостатических пневмоний, которые также могут явиться причиной смерти. Учитывая анатомический субс- трат дыхательных нарушений, единственным адекватным средс-

- 360 -

твом их коррекции является искусственная вентиляция легких, которую необходимо наладить с первых же минут встречи пост- радавшего с врачом. При присоединении воспалительных ослож- нений и угасании кашлевого рефлекса безусловно показана тра- хеостомия. В иных случаях предпочтительнее интубация термо- лабильной трубкой с периодической ее заменой. В настоящее время имеются все более обнадеживающие сведения о высокой эффективности ранней электростимуляции диафрагмального нерва с помощью накожных пластинчатых электродов. Необходимо под- черкнуть, что жизненный прогноз у пациентов с жизненной ем- костью легких менее 1500 мл является безусловно неблагопри- ятным.

В остром периоде травмы у пострадавших наблюдается карти- на "спинального шока", для которого характерны хаотичность неврологической симптоматики и нарушения гемодинамики. Пос- ледние обусловлены развитием вазоплегии денервированных участков тела и выражены тем ярче, чем выше уровень повреж- дения. Падение артериального давления при нейрогенном шоке не связано с кровопотерей и не сопровождается тахикардией.
Наличие последней многие авторы склонны рассматривать как дифференциальнодиагностический признак нейрогенного и гемор- рагического шока. Инфузионная терапия нейрогенного шока должна носить очень продуманный и взвешенный характер, иначе существует прямая угроза перегрузки малого круга кровообра- щения с развитием легочных осложнений. Поэтому следует приз- нать обоснованной точку зрения Н.А. Краузе (1987) об обосно- ванности применения вазопрессоров до восстановления призна- ков афферентной иннервации, что, по ее данным, наблюдается к

- 361 -

исходу 15 суток.

Необходимо особо подчеркнуть, что нейрогенный шок - это единственный вид травматического шока, при котором длитель- ное применение вазопрессоров носит обоснованный характер.

Истечение ликвора из поврежденного дурального мешка при травмах позвоночника встречается в 3-5% случаев. При закры- тых травмах истечение ликвора в мягкие ткани (внутренняя или скрытая ликворея) существенного значения не имеет и в боль- шинстве случаев прекращается спонтанно. Более грозной явля- ется ликворея во внутренние полости ( грудную, брюшную ) при сочетанных травмах. Рассчитывать на самостоятельную ее лик- видацию в большинстве случаев не приходится и возникает не- обходимость в целенаправленной операции. При открытых пов- реждениях столь же часто наблюдается как наружная ликворея через раневой канал, так и внутренняя ликворея. Следует под- черкнуть, что диагностика ликвореи в большинстве случаев достаточно сложна и требует специальных методик. Оптимальнее всего миелография позитивными контрастными веществами; при невозможности можно прибегнуть к субарахноидальному введению водного раствора метиленового синего. Следует помнить о воз- можности развития внутренней ликвореи, тогда целенаправлен- ная диагностика принесет ранний желаемый результат. В то же время следует подчеркнуть, что ликворея при ранениях спинно- го мозга чрезвычайно редко является причиной коллапса желу- дочков и усугубления спинального шока. Подобные наблюдения описаны и наблюдались нами при ранениях терминального отдела спинного мозга с дефектом мягких тканей и обильным истечени- ем ликвора.

- 362 -

Кровопотеря является специфическим осложнением ранений позвоночника. Диагностика ее должна носить максимально ран- ний характер с последующим столь же ранним замещением. При невосполненной кровопотере течение спинального шока у ране- ных приобретает особо злокачественный характер, а угроза развития всех видов осложнений резко возрастает. По мнению
H.Hardway (1976), анализировавшего опыт оказания помощи
17776 раненым во Вьетнаме, до 73% раненных в позвоночник нуждаются в гемотрансфузионной терапии, что дает самый высо- кий процент нуждаемости в переливаниях крови среди всего нейрохирургического контингента раненых. В значительной сте- пени это может быть объяснено и сочетанным характером совре- менных огнестрельных ранений и сокращением сроков эвакуации, в связи с чем раненые, ранее погибавшие на поле боя, в нас- тоящее время все же попадают на этапы медицинской эвакуации.

В литературе описывается угроза развития воздушной эмбо- лии при ранениях позвоночника и в ходе операций на нем. В качестве причины рассматривается повреждение межпозвоночных и эпидуральных вен. В отдельных случаях наблюдается остро развивающаяся воздушная эмболия с глубоким падением сердеч- ной деятельности и почти неизбежным быстрым летальным исхо- дом. В других случаях описывают более медленное ее развитие с той же клиникой и тем же исходом. Специфические лечебные мероприятия отсутствуют, профилактически рекомендуются щадя- щие манипуляции на околопозвоночных структурах в ходе опера- ции.

- 363 -

Осложнения паравертебральные.

Паравертебральные осложнения развиваются при огнестрель- ных, реже колото-резаных ранениях, а также при закрытых травмах позвоночника.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78