- 198 -

соотношение числа эритроцитов и лейкоцитов в цереброспиналь- ной жидкости. При отсутствии инфекционно-воспалительных ос- ложнений оно составляет 1:600 или 1:700, при менингите это соотношение меняется в сторону увеличения лейкоцитов.

Клинико-диагностическое значение иммунологических и би- охимических показателей у пострадавших с боевыми поражениями черепа и головного мозга. Наличие в рамках гематоэнцефали- ческого барьера локальной системы гомеостаза, отражающей прежде всего состояние мозга , определяет необходимость це- ленаправленного исследования особенностей иммунологических и биохимических процессов в рамках общей и локальной гомеоста- тических систем организма.

На основе анализа этих показателей представляется воз- можным объективизировать механизмы страдания мозга, устано- вить, являются ли церебральные расстройства результатом пря- мого первичного его повреждения, или носят вторичный, опос- редованный характер. Наибольший значимость при этом имеют выраженность и направленность процессов цитолиза, степень нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, сос- тояние иммунных процессов.

Особая актуальность и значимость этих исследований обусловлена и преморбидным фоном раненых, характеризующимся как "состояние хронического эколого - профессионального пе- ренапряжения " (Новицкий А.А.,1992). Гиперферменторахия у пострадавших с черепно - мозговыми повреждениями может рас- цениваться как информативный показатель первичности страда- ния головного мозга. У лиц с тяжелыми повреждениями головно- го мозга и травмами средней тяжести выраженность этих прояв-

- 199 -

лений пропорциональна тяжести повреждения головного мозга.

При анализе показателей гуморального иммунитета харак- терно появление в ликворе факторов свидетельствующих о нару- шении проницаемости гемато - энцефалического барьера уже в первые сутки после травмы даже при нетяжелом первичном пов- реждении мозга. В отличии от пострадавших с черепно - мозго- выми травмами у больных с легкими внечерепными повреждениями в этом периоде травматической болезни ( 1-ые сутки) актива- ция гуморального звена иммунной системы не выражена. Харак- терно, что по мере нарастания клинических проявлений тяжести черепно- мозговых повреждений возрастает величина значений показателей, отражающих степень проницаемости гематоэнцефа- лического барьера с постепенным снижением этих величин после
7-8 суток. Показательна динамика содержания в ликворе имму- ноглобулинов Ig A; Ig G и циркулирующих иммунных комплексов
(ЦИКиК) в ответ на повреждение черепа и головного мозга При внечерепных повреждениях эти изменения не отмечены .

Показателями первичности повреждения мозга в условиях боевой политравмы могут служить биохимические проявления синдрома цитолиза, поскольку увеличение активности цитоплаз- матических и митохондриальных ферментов ( ЩФ; АЛаТ;АСаТ;КфК; gГТП ) в ликворе прямопропорционально тяжести травмы мозга.
Наибольший уровень их активности имеет место у пострадавших с поражениями черепа и головного мозга по типу диффузного аксонального перерыва (ДАП).

Сопровождающие первичное поражение центральной нервной системы нарушения проницаемости ГЭБ отчетливо проявились специфическими изменениями грубодисперсных глобулинов, гид-

- 200 -

родинамический радиус которых не позволяет последним в норме проникать в цереброспинальную жидкость ( IgM, L2-макроглобу- лин, церулоплазмин).

Для первичного поражения мозга характерен специфический иммунный ответ: нарастание концентрации в ликворе IgG, IgA, с появлением циркулирующих иммунных комплексов.

При анализе закономерностей изменений биохимического статуса в зависимости от тяжести повреждения головного моз- га, имеет место прямопропорциональная зависимость выражен- ности нарушений проницаемости ГЭБ с тяжестью прямой травмы мозга и обратнопропорциональная зависимость между тяжестью травмы и степенью формирования иммунного ответа в перифери- ческой крови.

Исследование иммунологических и биохимических показате- лей крови и ликвора явилось высокоинформативным в оценке направленности процесса и определении эффективности лечения раненых.

При благоприятном течении травматической болезни мозга показатели цитолиза , достигая максимума к 3-5 суткам ( в зависимости от тяжести травмы) снижаются до исходного уровня к концу 2-ой - 3 -ей недели. При осложненном течении болезни они остаются высокими на протяжении всего острого периода взрывной нейротравмы. Аналогичную динамику имеют и показате- ли содержания грубодисперсных белков, указывающие на прог- рессирующее нарушение проницаемости ГЭБ, на фоне постепенной нормализации гематоэнцефалического барьера у больных с бла- гоприятным течением и исходом ранений и травм мозга.

У больных с благоприятным исходом отмечается активиза-

- 201 -

ция местной и общей иммунной системы мозга, пропорциональна тяжести травмы.

У лиц с крайне тяжелыми повреждениями, заканчивающимися неблагоприятным исходом , отмечается выраженное снижение по- казателей гуморального иммунитета в ЦСЖ. Эта реакция носит универсальный характер и проявляется в гуморальном звене им- мунной системе периферической крови в терминальном периоде болезни при крайне тяжелых черепно-мозговых повреждениях.

Наиболее отчетливые закономерности взаимосвязей клини- ческих проявлений нейротравмы и показателей клеточного имму- нитета имеют место у лиц с черепно - мозговыми повреждениями средней тяжести, динамика и степень выраженности основных клинических показателей у которых , в наибольшей степени коррелирует с изменениями показателей иммунитета.

Специфические черты, проявившиеся в "иммунологическом портрете" раненых нейрохирургического профиля, ставят эту категорию в особое положение. Без излишней детализации про- явления этих особенностей таковы: а). при легких повреждениях реакция иммунной системы гиперэргична и неадекватна имеющимся повреждениям; б). при повреждениях средней тяжести имеется четкий па- раллелизм между динамикой показателей иммунного статуса и функциональным состоянием ЦНС, обусловленного тяжестью пора- жения; в). при тяжелой степени повреждения - крайне вялая ре- акция с затормаживанием основных иммунологических показате- лей на низком, но стабильно удерживаемом уровне.

Повышение качества прогноза возможно по оценке не про-

- 202 -

дуктивной функции или специфической функциональной активнос- ти иммунокомпетентных клеток, а по состоянию их мембран, оценить которое легче, чем нервных клеток. Однако единый ме- ханизм повреждения этих мембран позволяет использовать этот подход для прогноза состояния лиц с нейрохирургическими пов- реждениями.

5.3.Особенности повреждений черепа и головного мозга при взрывах.

До последнего времени при анализе поражающего действия боеприпасов взрывного действия основное внимание нейрохирур- гов уделялось воздействию на пострадавшего ранящих снарядов
( осколков) образующихся при взрывах. В период Великой Оте- чественной войны эта категория пострадавших так и осталась искусственно разделенной на "раненых" - лиц с осколочными черепно - мозговыми ранениями, составлявших контингент ней- рохирургических госпиталей, и "контуженных"- пострадавших, подвергшихся, преимущественно, поражающему действию взрывной волны и находившихся в процессе лечения под наблюдением нев- ропатологов , отиатров и терапевтов.

Особенностью взрывных поражений является то, что , не имея аналогов среди традиционных механических повреждений , они представляют собой сложный , специфический вид политрав- мы, характеризующийся одновременным воздействием на постра- давшего многих поражающих факторов

Под взрывом принято понимать физическое явление, сопро-

- 203 -

вождающееся образованием большого количества энергии в огра- ниченном объеме за короткий промежуток времени, однако "... выделение этой энергии не является взрывом , если оно недос- таточно локализовано во времени и пространстве и не приводит к образованию воспринимаемой на слух волны давления." (Бей- кер У.,Кокс П., Уэстайн П.,1986 ).

Выделяют прямое поражающее действие, связанное с изме- нением давления в окружающей среде в результате прихода взрывной волны. Движение огромной массы воздуха способно вызвать травмы различной тяжести. В непосредственной близос- ти к месту взрыва может произойти полное разрушение тела ; несколько дальше - разрыв тканей , отрыв конечностей и эвис- церация. В период Великой Отечественной войны подобные пов- реждения назывались "дезинтеграцией всего тела".

Максимальному страданию подвергаются органы , отличаю- щиеся наибольшей разницей в плотностях соседних тканей , имеющие максимальную чувствительность к первичному воздейс- твию взрывной ударной волны. Поражения легких рассматривают- ся в качестве основной прямой или косвенной причины многих патофизиологических расстройств при поражении взрывной вол- ной. Побочное действие взрывной волны может быть разделено на вторичные, третичные и смешанные эффекты. К вторичным эф- фектам взрыва при этом относятся удары осколками. Скорость первичных осколков при использовании современных взрывчатых веществ может достигать нескольких километров в секунду. При взрывах бомб в полевых условиях их масса составила в среднем
1 г. Степень повреждения осколками биообъектов подчиняется общим принципам раневой балистики и зависит как от массы ос-

- 204 -

колка, его скорости , формы , плотности и угла соударения , так и от свойств поражаемой зоны биообъекта

Важной составляющей поражающего действия взрыва являют- ся третичные эффекты взрывного воздействия к которым отно- сится перенос тела как целого воздушной волной и последующий тормозный удар. Повреждения возникают либо на стадии ускоре- ния, либо в момент тормозного соударения. Степень поврежде- ний в момент соударений, как правило, существенно более зна- чима и определяется скоростью при ударе, временем и расстоянием торможения , типом ударяющей поверхности и пло- щадью соударения. Голова в этом случае оказывается наиболее уязвимым участком тела

Контактные повреждения вещества мозга, как локальный патологический процесс в месте приложения конкретного пов- реждающего фактора взрыва, определяется интенсивностью ис- ходного разрушения и носят в большинстве случаев необратимый характер .

Неврологические симптомы, считающиеся характерными кли- ническими проявлениями тяжелых взрывных поражений, большинс- твом авторов относятся к осложнениям внечерепных поврежде- ний, поскольку в случаях воздействия взрывной ударной волны только на голову общемозговые и очаговые симптомы у постра- давших отсутствуют, в то время как при поражении туловища, они наблюдаются даже при отсутствии воздействия взрыва на голову. Работами Бензингера подтверждено, что изменения в
ЦНС могут быть вызваны воздушной эмболией сосудов головного мозга , являющейся результатом поражения легких. Этим же ав- тором доказана воздушная эмболия коронарных сосудов , расс-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78