эфедрина, как наиболее мягко действующего вазопрессора (15 мг внутривенно на 10 мл 5% раствора глюкозы и 35 мг - внутримы- шечно).

Отсутствие или кратковременный эффект от перечисленных выше мероприятий может косвенно указывать на развитие острой надпочечниковой недостаточности, и лишь тогда возникает необ- ходимость в применении кортикостероидов. Принципиальным в этом смысле является использование суспензии гидрокортизона, так как только она содержит фракцию минералокортикоидов, обсловли- вающих сосудистый эффект гормонов. Более редкой причиной нару- шения системной гемодинамики является гипокапния, возникающая в результате гипервентиляции, когда этим приемом пытаются ку- пировать отек-набухание головного мозга. При выраженной внут- ричерепной гипертензии повышение артериального давления носит компенсаторный характер; оно направлено на сохранение мозгово- го кровотока. Поэтому мероприятия по снижению артериального давления должны проводиться с осторожностью, так как относи- тельная артериальная гипотония может вести к некомпенсирован- ному уменьшению мозгового кровотока, вплоть до его прекраще- ния.

Использование гипотензивных средств должно сопровождать адекватное снижение внутричерепного давления, которое при тя- желом ушибе головного мозга достигает критических величин (бо- лее 350 мм вод. ст.). В подобных случаях необходимо соблюдать принцип равномерности дегидротационной терапии. Практически это осуществляют вледующим образом: утром, во время люмбальной пункции медленно (под мандреном) в течение 10- 15 мин выводят
10-15 мл ликвара; через 2-3 ч вводят 10 мл 2.4% раствора эу-

- 151 -

филлина с лазиксом (20 мг); еще через 3-4 ч следует инфузия
5-10% раствора маннитола (30-60 г), после чего, спустя 4-5 ч, внутривенное введение лазикса и эуфиллина повторяют, а на ночь дают 50-70 г глицерина внутрь. При необходимости в 6-7 ч утра дополнительно вводят 20 мг лазикса внутривенно. Приведенная схема дегидратации в большинстве случаев обеспечивает устойчи- вое снижение что способствует спонтанному снижению артериаль- ного давления до нормальных величин. Высокое артериальное дав- ление при безопасном уровне внутричерепного давления может препятствовать восстановлению ауторегуляции мозгового кровооб- ращения. Поэтому его надо корригировать внутримышечным введе- нием 0.5-1 мл 5% раcтвора пентамина или 4-6 мл 0.5% раствора дибазола.

Следует постоянно помнить, что инфузию маннитола или дру- гого осмодиуретика целесообразно всегда предварять введением лазикса. Это позволит избежать перегрузки малого круга крово- обращения (отек легких) в результате транзиторной гиперволемии и будет способствовать беспрепятственному венозному оттоку из полости черепа.

Интенсивная мочегонная терапия ведет к быстрому развитию дифицита калия в организме больного, который необходимо ком- пенсировать глюкозо-калиево-инсулиновой смесью Лабори. Эта смесь представляет собой 400 мл 10% раствора глюкозы с добав- лением 10 ЕД инсулина и 5% раствора хлорида калия с таким рас- четом, чтобы больной в сутки получал не менее 3-4 г калия. При отсутствии почечной недостаточности и обильном диурезе можно не опасаться гиперкалиемии. Ионы калия, проникая в клетки моз- га, конкурируют с ионами натрия, что уменьшает гидрофильнасть

- 152 -

тканей.

Уменьшение спазмогенного влияния симпатической нервной системы достигается блокадами звездчатого узла или синокаро- тидной зоны 1% раствором новокаина до 4 раз в сутки. Хорошее терапевтическое действие при лечении нарушений микроциркуляции в мозге оказывает реополиглюкин (400 мл), введение которого можно повторять дважды в сутки.

При диэнцефальном синдроме с наклонностью к гиперергичес- ким реакциям (высокое артериальное давление, тахикардия, та- хипноэ, упорная гипертермия) необходима нейровегетативная бло- када, глубина и продолжительность которой зависят от выражен- ности дизнцефально-катаболических проявлений, возникающих на
2-3-и сутки после тяжелого ушиба головного мозга и продолжаю- щихся в течение 4-6 суток (Ромоданов А.П., Михайловский В.С.,
1978). Для нейровегетативной болкады предпочтительнее предпоч- тительнее дроперидол (5-10 мг), седуксен (10 мг), димедрол (40 мг) и пирроксан (10-20 мг), которые вводятся одновременно внутримышечно или (реже) внутривенно. Введение указанной лити- ческой смеси целесообразно чередовать с применением тиопен- тал-натрия (300 мг 10% раствора внутримышечно до 3 раз в сут- ки). Не препятствуя распространению возбуждения по аксонам нейронов, они уменьшают возбудимость коры головного мозга, снижают потребность мозга в кислороде и одновременно увеличи- вают выведение СО 42 0. Как и другие барбитураты, эти препараты уменьшают уровень лактата и восстанавливают метаболизм буфер- ных оснований в мозге.

При недостаточности медикаментозной нейровегетативной блокады и устайчивости гипертермии прибегают к физическому ох-

- 153 -

лаждению (высушивание мокрых тканей на больном с помощью вен- тилятора, обкладывание пузырями со льдом)до снижения темпера- туры тела до нормального или субнормального уровня
(36.5-36 50 0С). Перед началом физического охлаждения больному це- лесообразно внутривенно ввести 20 мл 20% раствора оксибутирата натрия, 5 мг дроперидола и 50-100 мг 5% раствора никотинамида.
Показано также использование ингибиторов простогландинов (аце- тилсалициловая кислота, реже - индометацин), способствующих улучшению микроцикуляции в мозге и нормализации терморегуля- ции. При гипертермии инфекционного генеза следует применять антибиотики широкого спектра действия, путь введения которых
(внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально, интракаротидно) зависит от вида и степени выраженности воспалительного ослож- нения.

Показания к хирургическому лечению при тяжелом ушибе го- ловного мозга возникают при внутричерепных гематомах, очагах размозжения мозга, пневмоцефалии, вдавленных переломах черепа, отеке и дислокации головного мозга, вызванных ростом неудален- ного контузионного очага.

Эффективным методом лечения и профилактики гипоксических состояний при ушибе мозга тяжелой степени с очагами размозже- ния больших полушарий является гипербарическая оксигенация.
Наиболее эффективна она у больных с поражением диэнцефального и мезэнцефального отделов ствола мозга вторичного генеза. Оп- тимальным режимом является давление 1.5-1.8 атм в течение
25-60 мин ( при мезэнцефальных поражениях 1.1-1.5 атм в тече- ние 25-40 мин). Противопоказаниями к гипербарической оксигена- ции при ушибе головного мозга тяжелой степени являются: неуда-

- 154 -

ленная внутричерепная гематома, неустраненные нарушения прохо- димости верхних дыхательных путей, двусторонняя пневмония, вы- раженный эпилептический синдром, первичное страдание ствола мозга на бульбарном уровне и другие индивидуальные противопо- казания, устанавливаемые специалистом (Касумов Р.Д. и др.,1982).

Период стационарного лечения зависит от интенсивности восстановительных процессов, активности мероприятий по реаби- литации и составляет в среднем 1.5-2 мес. По окончании стацио- нарного лечения все военнослужащие представляются на воен- но-врачебную комиссию по соответствующим статьям в зависимости от степени неврологического дефицита и выраженности посттрав- матических явлений.

3.8.Принципы хирургических вмешательств при интракраниальных гематомах.

Хирургическому лечению подлежат все формы сдавления го- ловного мозга. Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи от грязи и крови с помощью перекиси водорода, 0,5% раствора нашатырного спирта,обезжиривание ко- жи проводится медицинским бензином,после чего кожа обрабаты- вается 70 50 0 спиртом и 2-3% настойкой йода на этиловом спирте.

Обезболивание общее, с управляемым дыханием, особенно при нарушении витальных функций и психомоторном возбуждении.
Выполняется гидропрепаровка мягких тканей и местная анесте- зия 0,25-0,5% раствором новокаина. Разрез мягких тканей -

- 155 -

линейный по Кушингу (Рис.), либо в проекции бифронтального или биаурикулярного, в зависимости от локализации гематомы.
Преимущества линейных разрезов мягких тканей перед подково- образными:

- не повреждаются магистральные артерии мягких тканей голоы тем самым уменьшается кровопотеря;

- возможно быстрое расширение доступа в любом направле- нии, в зависимости от интраоперационной ситуации;

- максимально уменьшается раневая поверхнсть

- ускоряется время операции .

При тяжелом состоянии пострадавшего операция обычно производится методом кускования из наложенного фрезевого от- верстия. Для этого используются конусное сверло- фреза Гре- бенюка-Танича и костные кусачки Егорова - Фрейдина.

Размер трепанационного отверстия должен достигать 5 - 6 см в диаметре, при выполнении подвисочной декомпрессии обя- зательна резекция чешуи височной кости.

Эпидуральные гематомы удаляются отсосом и окончатым пинцетом, после чего осуществляется тщательный гемостаз, би- полярной коагуляцией, гемостатической губкой, клипсами. При выраженном западении твердой мозговой оболочки после удале- ния эпидуральной гематомы, в целях профилактики послеопера- ционных гематом целесообразно подшить твердую мозговую обо- лочку редкими швами за надкостницу, предварительно проложив полоски гемостатической губки под края костного дефекта.

Интраоперационными признаками субдуральных гематом яв- ляются: синюшность твердой мозговой оболочки, отсутствие пе- редаточной пульсации мозга и напряжение твердой мозговой

- 156 -

оболочки. Твердая мозговая оболочка рассекается либо Н-об- разно, либо подковообразно, основанием к сагитальному сину- су. После удаления гематомы устраняется источник кровотече- ния, коагулируются поврежденные корковые вены. Твердая моз- говая оболочка ушивается непрерывным обвивным швом при от- сутствии очагов размозжения и выраженного отека мозга с про- лабированием его в посттрепанационный дефект. В тех случаях, когда имеется сопутствующий ушиб головного мозга с множест- венными контузионными очагами, выраженный отек с пролабиро- ванием мозга в посттрепанационный дефект, выполняется плас- тика твердой мозговой оболочки одним из известных способов: надкостницей, широкой фасцией бедра,консервированной, либо искусственной твердой мозговой оболочкой. Трансплантат под- шивается по периметру рассеченной твердой мозговой оболочки атравматической иглой с нитью 3/0 или 4/0 в виде "паруса", тем самым обеспечивается декомпрессия для мозга и его отгра- ничение от кожи, что в последующем препятствует образованию грубого оболочечно-мозгового рубца. Субдуральное пространс- тво дренируется тонкой перфорированной силиконовой трубкой для пассивного дренирования в послеоперационном периоде.При наличии сопутствующих субдуральной гематоме очагов размозже- ния головного мозга осуществляется промывное дренирование в раннем послеоперационном периоде через 2 перфорированные трубки одинакового диаметра.

При подозрении на внутримозговую гематому в зоне пред- полагаемой ее локализации выполняется пункция мозга специ- альной иглой с мандреном на глубину 4-5см, при получении крови по игле производится энцефалотомия вдоль извилины, на

- 157 -

протяжении 3-4см, рана мозга разводится шпателями, удаляются сгустки крови и мозговой детрит. После удаления гематомы осуществляется тщательный гемостаз турундами с перекисью во- дорода, коагуляцией. Ложе удаленной гематомы дренируется двумя перфорированными мягкими трубками, через которые осу- ществляется промывное дренирование в послеоперационном пери- оде до санации полости. На рану послойно накладывают швы , под кожноапоневротическим лоскутом на 24 часа оставляют ре- зиновый выпускник или дренажную трубку для активной аспира- ции.

В тех случаях, когда состояние пострадавшего компенси- ровано, предпочтительна трепанация методом выпиливания кост- ного лоскута. Она выполняется также из линейного разреза мягких тканей. Фрезевые отверстия ( 4 - 5 ) накладываются на расстоянии позволяющем выпилить костный лоскут с надкостни- цей на височной мышце, в сторону которой и отводится костный лоскут. После санации раны мозга , удаления гематомы или контузионного очага при отсутствии отека мозга , при хорошей его пульсации и сохраненных сосудах коры мозга костный лос- кут укладывается на место и фиксируется либо надкостничными швами , либо 3 - 4 костными швами с обязательным дренирова- нием эпидурального и подапоневротического пространства

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78