Непрерывная инстилляция-аспирация жидкости обеспечивает достаточный эндоскопический обзор, предотвращая повреждение коры и сосудов.

Смежные с субдуральным пространством внутримозговые ге-

- 166 -

матомы, вызывающие дислокацию мозга, удаляют, проводя торец эндоскопа к месту прорыва коры с извлечением сгустков путем активного вымывания и удаления широкозахватными микрощипцами
"рождающихся" крупных фрагментов. При этом исключается необ- ходимость дополнительной перфорации коры для доступа в по- лость гематомы (Карахан В.Б.,1994).

Наиболее оптимальным после эндоскопического удаления внутричерепных гематом является пассивное закрытое приточ- но-отточное дренирование с промыванием полости гематомы фи- зиологическим раствором натрия хлорида с неэпилептогенными антибиотиками.

Рецидивы после эндоскопических операций при травмати- ческих внутричерепных кровоизлияниях составляют 3 %.Снижение травматичности вмешательства при эндокраниоскопических опе- рациях обусловлено: 1) десятикратным и более уменьшением площади обнажаемой твердой мозговой оболочки, 2) ограничени- ем кожного разреза (до 4-5 см) и минимальной кровопотерей,
3) предотвращением оттеснения полушария мозга при удалении кровоизлияния, 4) ускоренным рубцеванием операционной раны.

Благодаря минимальной инвазивности эндокраниоскопичес- кого вмешательства около 70 % оперированных пациентов не нуждаются в оказании помощи в условиях реанимационного отде- ления, что способствует значительному экономическому эффекту этого перспективного метода лечения. Щадящий характер вмеша- тельства с сокращением его длительности приводит к снижениею послеоперационной летальности до 15%, хотя у многих постра- давших отмечаются внечерепные повреждения и сопутствующая соматическая патология (Карахан В.Б.,1994).

- 167 -

Показания к эндоскопическим операциям при травматических оболочечных кровоизлияниях.

При условии использования КТ или ЯМРТ в до- и послеопе- рационном периодах эндокраниоскопические операции показаны:

- при острых супратенториальных оболочечных (эпи- и субдуральных) гематомах объемом свыше 30 мл, сопро- вождающихся незначительной (3-4 мм) или умеренной

(5-9 мм) латеральной дислокацией мозга, а также его умеренной аксиальной дислокацией (отсутствие визуали- зации 1/3-1/2 передней цистерны моста, базальной и поперечной цистерн);

- при подострых и хронических супратенториальных обо- лочечных (эпи- и субдуральных) гематомах объемом свы- ше 30 мл, сопровождающихся незначительной, умеренной или выраженной (10 мм и более) латеральной дислокаци- ей, а также его умеренной или выраженной (отсутствие визуализации указанных цистерн) аксиальной дислокаци- ей.

Эндоскопическое удаление острых оболочечных гематом не показано при наличии крупного источника кровотечения, соче- тании распространенной гематомы плотной консистенции с оча- гами размозжения мозга. Отек мозга не является противопока- занием к проведению эндоскопического вмешательства, если нет

- 168 -

явного пролабирования мозга в трефинационное отверстие. При необходимости трефинационный доступ можно расширить, включая трефинационное отверстие в формируемое костное окно (Auer
L.M. et al.,1988, Карахан В.Б.1994).

Незначительное число наблюдений требует дальнейшей раз- работки показаний для эндокраниоскопических операций при субтенториальных травматических оболочечных гематомах.

Таким образом,использование эндокраниоскопической и стереотаксической техники,радикально меняя ключевые требова- ния к выполнению нейрохирургических вмешательств, позволяет оптимизировать приемы оперативной хирургии травматического сдавления головного мозга и осуществить дифференцированный индивидуальный подход к лечению пострадавших с травматичес- кими внутричерепными кровоизлияниями. Это в свою очередь способствует значительному улучшению результатов лечения, снижению послеоперационной летальности и выраженному эконо- мическому эффекту минимально инвазивных оперативных вмеша- тельств.
.

- 169 -

ГЛАВА IV

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

4.1. Классификация открытых повреждений черепа и головного мозга.

Пострадавшие с открытой черепно-мозговой травмой сос- тавляют 20-25% по отношению ко всем травмам черепа и отно- сятся,как правило, к наиболее тяжелой группе больных с че- репно-мозговой травмой,что обусловлено большей степенью пов- реждения головного мозга, костей черепа и мягких тканей, чем при закрытой травме. Травматическое повреждение покровов че- репа, костей, твердой мозговой оболочки, воздухоносных по- лостей нередко отягощают течение травматической болезни го- ловного мозга из-за возникающих осложнений.Хирургическая тактика при открытой черепно-мозговой травме,медикаментозная терапия также существенно отличаются от таковых при закрытой травме мозга. Вышеперечисленные обстоятельства обуславливают выделение открытой черепно-мозговой травмы в отдельную груп- пу.

К открытой черепно-мозговой травме следует относить повреждения черепа и головного мозга при которых имеются ра- ны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоев кожи); проникающие повреждения предусматривают нарушение целостнос- ти твердой мозговой оболочки, в частности при переломах ос- нования передней и средней черепых ямок (фронто-базальные и латеробазальные), даже при отсутствии ран покровов черепа, так как эти переломы чаще всего сопровождаются нарушением

- 170 -

целостности воздухоносных полостей черепа и твердой мозговой оболочки.

По глубине повреждения :
- повреждение мягких тканей мозгового и лицевого черепа, вы- ше назолабиальной складки;
- непроникающие - повреждения мягких тканей покровов черепа, переломы костей свода и основания черепа без нарушения це- лостности твердой мозговой оболочки;
- проникающие - повреждения мягких тканей и костей черепа, либо только костей черепа с нарушением целостности твердой мозговой оболочки и воздухоносных полостей.

Проникающие повреждения черепа составляют 22% при всех открытых повреждений черепа мирного времени.

Помимо указанных признаков учитывается локализация пов- реждений мягких тканей, костей черепа, тяжесть повреждения головного мозга, наличие и выраженность субарахноидального кровоизлияния, интракраниальных гематом.

Открытые повреждения черепа и головного мозга часто сопровождаются разрушением вещества головного мозга, цереб- ральных сосудов и сосудов твердой мозговой оболочки костными отломками, либо непосредственно травмирующим орудием (топор, гвоздь, полотно пилы и т.д.).

Переломы костей черепа.

Рентгенологическими признаками перелома свода черепа являются:зияние просвета, четкость краев,зигзагообразная

- 171 -

линия перелома.

Линейные переломы составляют около 80% от всех переломов черепа и они не подлежат оперативному лечению.Просвет пере- лома постепенно заполняется фиброзной, затем костной тканью.Процесс окостенения завершается в сроки от 3-4 недель до 1-3 лет, в зависимости от возраста пациента.Линейные пе- реломы чешуи височной кости наиболее опасны, особенно, когда линия перелома проходит перпендикулярно проекции оболочечных артерий.Средняя оболочечная артерия и ее ветви плотно приле- жит к височной кости и часто повреждаются при ее переломах.
Развивающееся при этом кровотечение является причиной форми- рования эпидуральной гематомы в зоне перелома.

Вдавленные переломы свода черепа образуются при механи- ческом воздействии на небольшую площадь поверхности черепа
(удар молотком, обухом топора, камнем, кастетом и др.). Вы- деляют импрессионные и депрессионные вдавленные переломы.При импрессионных переломах костные отломки смещаются в полость черепа в виде конуса.Импрессионные переломы,как правило, проникающие.При локализации импрессионного вдавленного пере- лома в проекции сагиттального синуса высока вероятность его повреждения с развитием опасного для жизни кровотечения.Имп- рессионные переломы в проекции лобных пазух часто нарушают целостность слизистой и твердой мозговой оболочки, что соп- ровождается назальной ликвореей.При депрессионных переломах происходит полное смещение костных отломков в полость чере- па, которые зачастую занимают параллельное своду черепа по- ложение.Обычно костные отломки при депрессионных переломах смещаются в полость черепа неглубоко (на толщину кости) и

- 172 -

разрывы твердой мозговой оболочки встречаются значительно реже, чем при импрессионных.

Переломы основания черепа относятся к категории тяжелых повреждений. Во первых, при переломах основания черепа в большей степени повреждаются базально-стволовые структуры головного мозга. Во вторых, повреждение воздухоносных полос- тей черепа, назальная, либо отоликворея, нередко способству- ют возникновению ранних инфекционных осложнений в виде ме- нингита, менингоэнцефалита.Переломы основания черепа подраз- деляются на переломы передней черепной ямки(до 31%),средней черепной ямки (до 47%), задней черепной ямки (до 22%).

Наличие перелома основания черепа является показанием к оперативному лечению в том случае, если возникают осложне- ния:рецидивтрующая назальная, либо отоликворея; сдавление костными фрагментами зрительного либо лицевого нервов в их костных каналах, когда появляется симптоматика нарушения их проводимости; пневмоцефалия, вызывающая дислокационный синд- ром.

Переломы свода и основания черепа возникают при большой силе травмирующего агента, при этом могут быть самые различ- ные сочетания: линейный перелом свода с переходом на основа- ние; вдавленный перелом свода с распространением линии пере- лома на основание черепа и др.Переломы затылочной кости опасны возможностью формирования в зоне перелома оболочечных гематом задней черепной ямки.

- 173 -

Повреждения мягких тканей при открытой черепно-мозговой травме.

2Рвано-ушибленные раны 0 покровов черепа возникают при ударе тупым предметом, нередко сопровождаются повреждением головного мозга и переломами костей черепа.Края ран неров- ные,осадненные, в глубине ран имеются тканевые перемычки, которые хорошо видны при раздвигании краев ран. Дном раны является надкостница и кость при повреждении апоневроза. В коже, подкожной клетчатке вокруг раны образуются обширные кровоизлияния. Кровотечение из раны неинтенсивное, т.к. пов- режденные сосуды сдавлены гематомой мягких тканей в зоне ра- ны.Если сила, наносящая травму, имела косое направление, то мягкие ткани отслаиваются и при этом образуются "карманы", наполненые кровью, загрязненные волосами, обрывками головно- го убора, землей и т.д. Подобные карманы нередко являются источником инфекционных осложнений (флегмоны, абсцессы).

2Рваные раны 0 (укушенные раны) характеризуются значитель- ной отслойкой кожи от подлежащей кости с образованием раз- личной величины и формы лоскутов, состоящих из кожи с апоне- розом или надкостницей. Края рваных ран неровные, зубчатые.

2Скальпированные раны 0 образуются в результате отрыва большей части покровов черепа, часто при попадании волос в движущиеся части механизмов. Кожа, как правило, отрывается вместе с апоневрозом.Кровотечение незначительное, так как сосуды покровов располагаются в подкожно-жировой клетчатке и при отрыве скальпа скручиваются и интима вворачивается внутрь сосуда. Края кожного лоскута при скальпированных ра-

- 174 -

нах размяты.

2Резаные раны 0 образуются при повреждении покровов черепа режущими предметами.Форма этих ран линейная или полукруглая, края ровные, кровотечение , как правило, выраженное.Резаные раны хорошо заживают при правильно выполненной хирургической обработке с наложением первичных швов.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78