На основании клинических данных можно заподозрить нали- чие АВМ, однако только такие дополнительные методы исследо- вания, как транскраниальная допплерография, компьютерная, магнитно-резонансная томография и особенно церебральная ан- гиография позволяют поставить окончательный диагноз, полу- чить сведения о точной локализации, размерах и кровоснабже- нии АВМ.

В настоящее время на догоспитальном этапе незаменимым неинвазивным методом диагностики является транскраниальная допплерография, позволяющая выявить артериовенозное шунтиро-

- 465 -

вание и выраженность нарушения мозгового кровообращения.

Важные сведения о локализации и размерах АВМ, ее взаи- моотношении с желудочковой системой, а при наличии внутри- мозговой гематомы, то и с ней, может дать компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Церебральная ангиография является незаменимым методом в диагностике АВМ, позволяющим получить необходимые сведения для решения вопроса о хирургическом лечении. Она позволяет установить точную локализацию мальформации ее размеры, осо- бенности кровоснабжения и дренирования, расположение и диа- метр питающих мальформацию сосудов, состояние коллатерально- го кровообращения в мозгу и АВМ.

При АВМ необходима селективная ангиография всех сосу- дистых бассейнов мозга, позволяющая исключить другие патоло- гические изменения.

Так как форма мальформации чаще всего напоминает эллип- соид, усеченную пирамиду или шар, формулы расчета объема ко- торых близки, размер мальформации может определяться по фор- муле:

V= 0.52k 7& 0А 7& 0В 7& 0С

где А, В, С - максимальные размеры проекции АВМ в средней артериальной фазе, 7 0без учета тени дренирующих вен, а k-коэф- фициент магнификации.

Размеры мальформаций варьируют от 0.5 до 500 см 53 0. Чаще всего АВМ имеют объем до 20 см 53 0.

На ангиограммах АВМ чаще всего выглядят как клубок па-

- 466 -

тологически дилятированных сосудов в виде диффузной неодно- родной тени с участками более плотного контрастирования вследствии скоплении контрастного вещества в венозных лаку- нах. К нему обычно подходит несколько расширенных извитых артерий. В связи с отсутствием в АВМ капиллярной сети уже в начале артериальной фазы отмечается переход контрастного ве- щества в варикозно расширенные дренирующие вены.

Ангиографические данные являются решающими при опреде- лении операбельности и выборе метода хирургического лечения, поэтому целесообразно выделить две группы мальформаций.

I - ограниченные АВМ различной формы, размеры которых не превышают 100 см 53 0. Сюда входят: 1) наиболее типичная форма
АВМ, представляющая собой клубок патологических сосудов раз- ного диаметра общим объемом от 0.5 до 100 см 53 0; 2) АВМ с пря- мым шунтированием между артерией и веной; 3) "микроаневриз- мы", размер которых не превышает 0.5 см 53 0.

II - распространенные АВМ, поражающие значительную часть полушария головного мозга (размер от 100 до 500 см 53 0). Анги- ографическое изображение АВМ, складывается из теней клубка патологических сосудов самой аневризмы, а также питающих ее артерий и дренирующих вен.

Клубок патологических сосудов при типичных АВМ предс- тавлен на ангиограммах тенью, которая в большинстве случаев бывает сравнительно равномерной, состоящей из сосудов не- большого диаметра; в некоторых случаях отмечается скопление контрастного вещества в венозных лакунах и варикозно расши- ренных патологических сосудах. Следует различать истинные лакуны в самой аневризме и скопления контрастно вещества в

- 467 -

расширенных дренирующих венах, наслаивающихся на АВМ. При отсутствии значительных наслоений сосудов друг на друга структура АВМ может быть изучена более подробно.

В большинстве случаев афферентные артерии, входя в клу- бок патологических сосудов, делятся на более мелкие, которые затем, соединяясь друг с другом, впадают в дренирующие вены.
Однако в некоторых наблюдениях на ангиограммах отмечается переход афферентной артерии в широкий сосуд самой аневризмы; последний без существенного изменения диаметра переходит в дренирующую вену. В больших АВМ могут наблюдаться оба типа перехода афферентной артерии в сосуды аневризмы.

Артерии, участвующие в кровоснабжении типичных АВМ, как правило, расширены по сравнению с отходящими на этом уровне нормальными мозговыми артериями. В некоторых случаях диаметр питающих аневризму артерий достигал 5-7 мм. Однако в кровоснабжении аневризмы, наряду с широкими артериями, могут принимать участие и сосуды, диаметр которых соответствует или меньше диаметра неизмененных мозговых сосудов. Реже от- мечается питание аневризмы из сосудов небольшого диаметра.
Широкие афферентные артерии нередко удлинены, извиты, иногда образуют петли. Их диаметр бывает неравномерным и может уве- личиваться по направлению к аневризме. Количество афферент- ных артерий зависит от размеров и локализации АВМ. Следует отметить, что не все эти артерии выявляются при серийной ан- гиографии. При выполнении ангиографического контроля во вре- мя эмболизации АВМ отмечалось, что по мере выключения из кровоснабжения одних артерий начинали контрастироваться ра- нее невидимые афферентные сосуды.

- 468 -

Вены, дренирующие АВМ, расширены, образуют петли, а иногда выраженные лакуны или мешкообразные расширения. Число дренирующих вен варьирует от 1 до 12. Иногда на ангиограмме трудно бывает определить точное их количество, так как они наслаиваются на АВМ.

Микромальформации представляют собой небольшой клубок мелких сосудов, кровоснабжение которых осуществляется из од- ной-двух незначительно расширенных ветвей мозговых артерий.
В дренировании этих аневризм часто принимает участие лишь одна вена. Размеры микромальформаций могут быть настолько незначительными, что их обнаружение на ангиограмме затрудне- но.

Для АВМ с прямым шунтированием характерно отсутствие клубка патологических сосудов. В этих артерио-венозных со- устьях контрастное вещество из афферентной артерии переходит обычно в значительно и неравномерно расширенную дренирующую вену. В редких случаях между артерией и веной может быть вы- явлен промежуточный извитой патологичекий сосуд.

При распространенных АВМ, поражающих иногда большую часть полушария головного мозга, отмечается полиморфизм в ее ангиографической картине. На фоне диффузной тени видны не- равномерные, иногда значительные, скопления контрастного ве- щества в расширенных сосудах самой аневризмы, в ее лакунах, а также в дренирующих венах. На ангиограммах трудно разгра- ничить изображение клубка патологических сосудов, кровоснаб- жающей и дренирующей систем. Только серийная ангиография с большой частотой кадров и томоангиография позволяют изучить структуру этих АВМ.

- 469 -

Патологические сосуды аневризматического клубка имеют самый разнообразный диаметр. Они образуют причудливую сеть с неравномерным скоплением лакунарно расширенных сосудов. Как и в типичных АВМ, афферентные артерии могут делиться на бо- лее мелкие или переходить в широкие патологические сосуды самой аневризмы. Кровоснабжение распространенных АВМ осу- ществляется из большого количества артерий разного диаметра.
Измененными оказываются не только те артерии, которые непос- редственно принимают участие в кровоснабжении аневризмы, но и основные стволы мозговых сосудов. В питании этих аневризм, как правило, участвуют разные сосудистые системы.

Дренирование распространенных АВМ происходит в много- численные поверхностные и глубокие вены мозга, которые имеют разный диаметр и протяженность. Некоторые из них значительно расширены и извиты.

Kровоснабжение АВМ в большинстве наблюдений осуществля- ется из артерий и их ветвей, которые существуют и в норме.
Наиболее часто отмечается кровоснабжение АВМ из системы внутренней сонной артерии; значительно реже - из вертеброба- зилярной системы. В некоторых случаях питание аневризмы про- исходит из внутренней и наружной сонных артерий, а также из базилярной системы. В системе внутренней сонной артерии аф- ферентными сосудами АВМ чаще бывают ветви средней мозговой артерии, реже - передней.

Участие в кровоснабжении АВМ различных артерий каротид- ных и вертебро-базилярной систем, по данным ангиографии, следующее:

- внутренняя сонная артерия (кавернозная, супраклиноидная

- 470 -

части, бифуркация): самостоятельно, в сочетании со средней мозговой и наружной сонной артериями.

- передняя ворсинчатая.

- передняя мозговая артерия: самостоятельно, в сочетании со средней мозговой, со средней мозговой и наружной сонной, со средней и задней мозговыми артериями.

- средняя мозговая артерия: самостоятельно, в сочетании с внутренней и наружной сонными, с внутренней сонной, с перед- ней и задней, задней мозговой и наружной сонной артериями.

- наружная сонная артерия в сочетании с передней и сред- ней мозговыми, с передней, средней и задней, внутренней сон- ной и средней мозговой артериями.

- задняя мозговая артерия: самостоятельно, в сочетании со средней мозговой, передней и средней, средней и наружной сонной, передней, средней и наружной сонной артериями.

- мозжечковая артерия.

Следует отметить, что в случае питания АВМ из двух и более артерий зоны их кровоснабжения были ограниченными. В некоторых наблюдениях, когда АВМ получает питание из перед- ней и средней мозговых артерий, первая из них снабжается кровью только с противоположной стороны.

При больших ограниченных и распространенных АВМ отмеча- ется расширение не только артерий, непосредственно принимаю- щих участие в питании аневризмы, но и всей сосудистой систе- мы. Диаметр внутренней сонной артерии иногда увеличивается до 10- 18 мм. Следует отметить, что расширение внутренней сонной артерии может быть неравномерным. В одном из наблюде- ний диаметр супраклиноидной части внутренней сонной артерии

- 471 -

был меньше, чем диаметр афферентных сосудов АВМ. Нередко при больших АВМ отмечалось петлеобразование внутренней сонной артерии на шее.

Дренирование АВМ происходит не только по мозговым венам, существующим в норме, но и по дополнительным. Чаще эти вены отмечаются при поверхностном типе дренирования АВМ. Харак- терным является необычность их расположения и участие в дре- нировании только самой мальформации. На серийной ангиограмме эти вены заполняются в артериальной фазе, а в венозной - они уже не прослеживаются.

Чаще дренирование АВМ осуществляется в поверхностные вены, а затем в один из венозных синусов (верхний сагитталь- ный - поперечный и сигмовидный, кавернозный и верхний каме- нистый).

Дренирование АВМ только в глубокие вены (в базальную или внутреннюю), а затем в большую вену мозга и прямой синус наблюдается значительно реже. При этом галенова вена может быть значительно расширена. Нередко при больших АВМ выявля- ется смешанный тип дренирования по поверхностным и глубоким венам. В некоторых случаях отмечается расширение не только дренирующих вен, но и венозных синусов. Некоторые АВМ сред- ней линии и парасагиттальной локализации дренируются венами обоих полушарий головного мозга. Нарастающее нарушение ве- нозного оттока постепенно приводит к вовлечению в дренажную систему и экстракраниальных венозных путей.

Нарушения мозгового кровообращения при АВМ обусловлены отсутствием в ней капиллярной сети, оказывающей основное сопротивление кровотоку, и наличием прямого артерио-венозно-

- 472 -

го шунтирования, нередко через очень широкие или многочис- ленные патологические сосуды мальформации. Поэтому основной поток крови при АВМ устремляется по пути наименьшего сопро- тивления через широкие сосуды в венозную систему мозга, и чем больше размеры АВМ, тем выраженнее присасывающее ее воз- действие на мозговой кровоток, и, следовательно, тем больше крови расходуется не на кровоснабжение мозга, а на заполне- ние мальформации, сосуды которой, как известно, не принимают участия в питании мозгового вещества. Это дало основание
Krayenbuhl (1967) назвать их "паразитами" мозга.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78