Вентрикулиты. Гнойные внутрижелудочковые процессы обоз- начаются термином " вентрикулит". Выделяют первичные и вто- ричные вентрикулиты. Причиной первичных вентрикулитов явля- ются проникающие черепно-мозговые ранения с повреждением же- лудочковой системы и непосредственным заненсением инфекции в желудочки головного мозга. К вторичным вентрикулитам отно- сятся: острый абсцессо-перфоративный, возникающий при проры- ве гноя из полости абсцесса в желудочек мозга; ликворный - вследствие внедрения инфекции в желудочки мозга через желу- дочковый ликворный свищ; энцефалитический - при распростра- нении инфекции из очага энцефалита на эпендиму и сосудистое сплетение желудочков мозга.

Ведущими симптомами гнойного вентрикулита могут счи- таться: нарастающая нестерпимая головная боль, многократная рвота, гипертермия до 40-41 градуса, выраженный менингеаль-

- 300 -

ный синдром, двигательное возбуждение с клонико-тоническими судорогами, прогрессирующее угнетение сознания до комы, на- рушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Течение гнойного вентрикулита молниеносное, он является непосредс- твенной причиной смерти в 28-55% при проникающих череп- но-мозговых ранениях. Более длительное течение гнойного вентрикулита наблюдается в случаях образования наружного ликворного свищая при вскрытии пролапса мозга. В таких слу- чаях отток гноя с ликвором создает предпосылки к хроническо- му гнойному процессу.

6.2.3. Лечение внутричерепных инфекционных осложнений.

Лечение менингитов и энцефалитов включает в себя, прежде всего, энергичное применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Антибактериальная терапия должна начинаться сра- зу с больших доз антибиотиков с использованием всех основных путей их введения (внутривенно, с целью создания максималь- ной концентрации антибиотика в крови, внутримышечно, для обеспечения поддерживающего антибактериального эффекта).

Бактериальный посев и пробу на чувствительность к анти- биотикам необходимо производить как можно скорее, до получе- ния результатов бактериологического исследования должна быть назначена "аварийная" терапия, включающая введение двух - трех антибиотиков одновременно. При тяжелых формах может быть рекомендован прием пенициллина, хлорамфеникола, сульфа- ниламидов. Высокой эффективностью характеризуется схема ле-

- 301 -

чения, включающая два антибиотика, одним из которых может быть ампициллин карбенициллин или кефлин, вторым - полимик- син-В или гарамицин. Антибиотики вводятся в максимальных те- рапевтических концентрациях. При получении результатов бак- териологического исследования ликвора и идентификации возбудителя может быть назначена целенаправленная терапия

При использовании в качестве основного антибиотика пе- нициллина применяется натриевая соль его в дозе 30 - 50 млн.
ЕД в сутки с равномерным распределением его на 6 - 8 прие- мов. В зависимомти от эффекта эта терапия продолжается в те- чение 3-5 суток с последующим переходом на поддерживающие дозы - 12-18 млн.ЕД в сутки. Пенициллин из за высокой его эпилептогенной активности не может быть использован для эн- долюмбального и интракаротидного введения.

Антибиотики из групп аминогликозидов, цефалоспоринов, обладающие широким спектром действия целесообразно использо- вать в качестве второго антибиотика для внутривенного или регионального введения. Суточная доза этих препаратов при внутривенном пути введения может составлять 2-4 г .

Наиболее эффективным является региональное введение ан- тибиотиков в ликворные пути или артериальную систему голов- ного мозга.

Интракраниальное введение антибиотиков осуществляется путем пункции общей сонной артерии после выполнения блокады сино-каротидной зоны, либо посредством введенного в общую сонную артерию стандартного сосудистого катетера. Наиболее удобным и безопасным является проведение катетера в сонную артерию через поверхностную височную артерию (ПВА). Для этой

- 302 -

цели ПВА выделяется из небольшого разреза на уровне козелка уха, после пересечения сосуда и перевязки проксимального его конца в проксимальный участок сосуда вводится, соответствую- щий диаметру избранного сосуда, катетер который продвигается в проксимальном направлении до уровня биффуркации общей сон- ной артерии. Положение катетера контролируется по рентгеног- раммам, при отсутствии в стенке катетера контрастной нити последний заполняется 70% раствором верографина ( для этой цели может быть использован и любой другой йодсодержащий контраст предназначенный для интравазального введения).

Доза антибиотика, вводимого в сонную артерию, составля- ет 0,1 - 0,2 г. два раза в сутки. При катетеризации ОСА осу- ществляется непрерывное введение антибиотика с помощью аппа- рата для введения лекарственных веществ, суточная доза вво- димого в артерию препарата при этом способе введения может достигать 2 г, суточное количество инфузиолнного раствора составляет 1-1,5 л. в сутки. Осеновой инфузатов является раствор Рингер-Локка или физиологический раствор с добавле- нием в него гепарина, ингибиторов белкового распада, спазмо- литиков.

Эндолюмбальное введение антибиотиков предпринимается 1
- 2 раза в сутки. Препаратами выбора для этих целей являются цефалоспорины, аминогликозиды в дозе 50 - 100 мг., в той же дозе вводится канамицин или левомицетин гемисукцинат. Выве- дение 10 - 15 мл. ликвора при проведении люмбальных пункций также является важным элементом санации ликворных путей.
Ускорение санации ликвора достигается проведением ликво- росорбции.

- 303 -

Проведение антибактериальной терапии должно сочетаться с активными дезинтоксикационными мероприятиями. С этой целью проводится инфузионная терапия в режиме умеренной гемодилю- ции и форсированного диуреза. Важнейшим элементом системы лечебных мероприятий у этой категории пострадавших является восполнение энерготрат и поддержание адекватного водного ба- ланса.

Расстройства сознания, сопровождающие внутричерепные инфекционные осложнения, лишают больного возможности полно- ценного самостоятельного приема пищи и жидкости. Для прове- дения питания больного используется введение назогастрально- го зонда с введением через него питательных смесей. Учитывая большие потери жидкости за счет перспирации и резко возрас- тающий катаболизм, объем регидратации должен составлять 3-4 литра в сутки, с обеспечением калорийности зондового питания на уровне 6-8 тыс. ккал.

Лечение локальных энцефалитов в ряде случаев может быть успешно осуществлено проведением консервативных лечебных ме- роприятий. При разлитых абсцедирующих формах предпринимается оперативное вмешательство, преследующее цель раскрыть ране- вой канал, обеспечить отток раневого отделяемого, удалить инородные тела, явившиеся источником развития инфекции.Вто- ричная хирургическая обработка ран головного мозга и мощная антибактериальная терапия составляют основу лечения энцефа- литов. Проведение оперативных вмешательств в острой стадии менингита следует считать противопоказанным.

При распространенном гнойном процессе, флегмонозной или абсцедирующей формах энцефалита эффективным методом лечения

- 304 -

мозговых осложнений является открытое ведение раны мозга с использованием повязки типа Микулича. За последние годы при- менение этой повязки дополнено включением в нее сорбентов,
(гелевин, дебризан) и некролитических ферментов.

При развитии анаэробной инфекции в ране, в том числе неклостридиальной, рана ведется только открытым способом с орошением ее перекисью водорода, растворами антибиотиков, до формирования грануляционных тканей, ликвидации протрузии мозга.

Из трех методов оперативного лечения абсцессов головно- го мозга - открытого, пункционного и тотального удаления с капсулой, неоспоримыми преимуществами обладает последний.
Широкое внедрение в клиническую практику компьютерной томог- рафии обеспечило возможность использования этого метода в подавляющем большинстве случаев. При отсутствии сформировав- шейся капсулы тотальное удаление абсцесса может оказаться невозможным. В этих случаях после тщательного отграничения гнойного очага аспирируется его содержимое и энцефалитичес- кие очаги составляющие стенки абсцесса, образовавшаяся по- лость дренируется двумя перфорированными трубками диаметром
5-6мм, или мягкой (силиконовой) двухпросветной трубкой с последующим проведением промывного дренирования.

Для промывания гнойной полости используется нормотони- ческий раствор хлористого натрия с включением в него антиби- отиков широкого спектра действия, не обладающих эпилептоген- ной активностью, из рассчета 0,5 г. на 500 мл. раствора, некролитические ферменты, ингибиторы белкового распада.

Эффективность и продолжительность дренирования опреде-

- 305 -

ляется путем визуального осмотра промывной жидкости и мето- дом цитологического контроля. Для этого из осадка промывной жидкости готовятся мазки с окраской их по Романовскому -
Гимзе. Показателем эффективности лечения и адекватности дре- нирования является цитологическая картина завершенного фаго- цитоза в ране.

Открытый способ лечения показан при множественных абс- цессах при которых не может быть достигнуто как их радикаль- ное удаление, так и эффективное дренирование. При определе- нии сроков вмешательства следует руководствоваться тем поло- жением, что проведение операций в острой стадии менингита крайне опасно. Воспаление оболочек быстро распространяется на вещество мозга и систему желудочков, ухудшая состояние больного и вызывая жизненно опасные осложнения. Поэтому сле- дует всячески стремиться к тому чтобы вначале купировать ме- нингит, а затем предпринимать оперативное вмешательство.

Одним из эффективных способов санации ликвора при тяже- лых формах гнойных осложнений, сопровождающихся заполнением гнойным ликвором желудочков головного мозга является прове- дение ликворосорбции. С этой целью в правый боковой желудо- чек головного мозга вводится силиконовый катетер диаметром 2 мм. через который осуществляется забор ликвора. После очист- ки цереброспинальной жидкости на сорбционной колонке ликвор возвращается в субарахноидальное пространство через второй катетер, введенный в конечную цистерну позвоночного канала.

Местное лечение мозговой раны ведется по общим принци- пам гнойной хирургии с обязательным использованием ультрафи- олетового облучения раны.

- 306 -

6.2.4. Остеомиелиты костей черепа

Остеомиелиты костей черепа подразделяются на: поверх- ностный, глубокие, тромбофлебитическая форма остеомиелита и секвестрация костных отломков.

Поверхностные остеомиелиты развиваются через 3-4 недели после ранения. К этому сроку обычно имеется небольшая вяло гранулирующая рана покровов черепа с незначительным гнойным отделяемым, на дне которой видна обнаженная поверхность кос- ти. Воспалительным процессом поражается небольшой участок кости 1-1.5 см в диаметре. Поверхность кости разрыхлена ост- ровками грануляций, отделяющими мельчайшие чешуйчатые сек- вестры. Последние захватываю часть кортикального слоя кости и бывают тонкими, напоминающие рыбную чешую.

Глубокие остеомиелиты характеризуются поражением всех слоев кости. Образуются крупные секвестры состоящие из всей толщи кортикального слоя и большей части губчатого. Наружная поверхность чаще гладкая, внутренняя всегда изъедена вследс- твие лакунарного расплавления кости. На черепе формируется незамкнутая секвестральная капсула в виде ладьевидного ложа, дно которого составляет внутренняя костная пластинка, выст- ланная сочными грануляциями.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78