циализированной помощи. При выполнении уазанной манипуляции, обязательным является особое упоминание о ней в протоколе операции и медицинской документации. Восстановление нервных стволов осуществляется на этапах специализированной меди- цинской помощи.

2Специализированная медицинская помощь.

На этапе специализированной медицинской помощи , прежде всего, уточняется диагноз, выясняется степень и характер повреждения нерва, определяются показания к конкретному виду и срокам хирургического лечения.

Вид травмы в значительной степени определяет показания к тому и или иному способу хирургического пособия и срокам исполнения реконструктивных вмешательств.

При резаных, колотых, рубленных ранениях, сопровождаю- щихся острым развитием клиники повреждения периферического нерва, вероятность самопроизвольного восстановления низка и как правило показано оперативное вмешательство, направленное на уточнение диагноза и восстановление целостности нерва. В большинстве случаев, особенно при "свежих" повреждениях при- ходится рассматривать показания к шву нерва. Огнестрельные повреждения характеризуются значительным вкладом в патогенез нарушений проводимости нерва механизмов ушиба и тракции, в связи с чем, окончательные показания к виду лечения (опера- тивному или консервативному) определяются по прошествии 2-3 недель после повреждения, когда в значительной мере регрес- сируют явления сотрясения нервного ствола. Разумеется, это не распространяется на ситуации, когда повреждение нерва ди- агностировано визуально в процессе первичной хирургической

- 396 -

обработки раны.

Основным приемом восстановительной хирургии нервов яв- ляется шов нерва - точное сопоставление и удержание в сопри- косновении поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола.

Выбор оптимальных сроков для проведения реконструктив- ных вмешательств на протяжении долгих лет являются предметом обсуждения нейрохирургов. По этому признаку выделяют первич- ные реконструктивные вмешательства, выполняемые в процессе первичной хирургической обработки, ранние отсроченные, вы- полняемые в первые 3-4 недели после повреждения, и поздние отсроченные, по прошествии нескольких месяцев и лет.

Основные дискуссии возникали между приверженцами пер- вичного и отсроченного шва нерва. Но во всей проблеме хирур- гического лечения повреждений нервов этот вопрос имеет вто- ростепенное значение: имеются определенные показания и для первичного и для отсроченного шва нерва, что определяется видом травмы и условиями оказания медицинской помощи.

Первичный шов нерва безусловно показан при резаных и колотых ранениях конечностей, весьма условны показания к не- му при рвано-ушибленных ранах.Основным условием для наложе- ния первичного шва является отсутствие воспаления в ране.
Если при первичной хирургической обработке раны, выполняемой хирургом общего профиля, не имеющего навыков реконструктив- ной хирургии нервов, поврежденный нерв не виден, то специ- ально искать его в межмышечных пространствах не следует. При первично инфицированных ранениях целесообразно использовать ранний отсроченный шов нерва. Указанные положения были сум-

- 397 -

мированы в рекомендациях IV съезда нейрохирургов СССР: - оперативные вмешательства на нервах должны проводить вра- чи-нейрохирурги, прошедшие подготовку по хирургии перифери- ческой нервной системы;

- оперативные вмешательства следует проводить с исполь- зованием микрохирургической техники;

- первичный шов нерва дает наилучшие результаты, однако лишь при наличии необходимых условий для его выполнения, но при отсутствии соответствующих условий в центральных район- ных больницах, результаты его, как правило плохие. В связи с этим следует рекомендовать шире применять в нейрохирургичес- ких стационарах первичноотсроченный шов.

Из способов реконструкции поврежденного нервного ствола наиболее распространенным является эпиневральный шов, обес- печивающий решение задачи сопоставления концов поврежденного нерва путем наложения узловых швов за эпиневрий. Показаниями кнему является отсутствие крупных (более 300 мкм в диаметре) пучков и пучковых групп при общем их количестве более 10 в составе нерва; моно- и олигофаскукулярное строение нерва при явном преобладании крупных пучков (более 300 мкм) и незначи- тельном количестве соединительной ткани на срезе нерва. Кон- курирующим с эпиневральным швом является периневральный, т.е. восстановление целостности отдельных пучков и крупных пучковых групп. Показаниями к нему является преобладание на срезе нерва средних и крупных (300-600 мкм) редко располо- женных пучковых групп, при диастазе концов нерва менее 2 см.

При наличии неустранимого простыми манипуляциями (натя- жением, мобилизацией концов нерва) диастаза, причинами кото-

- 398 -

рого могут являться значительная первичная травма нервного ствола (при огнестрельном ранении), естественная ретракция концов поврежденного нерва (развивается в первые 2 недели после повреждения), избыточное "освежение" концов поврежден- ного нерва, методом выбора считается проведение интерфасци- кулярной аутопластики аутоневральными трансплантатами, в ка- честве которых используется подкожный нерв голени, иссекае- мый из дополнительного разреза на всем протяжении его проек- ции, или при помощи специальных мобилизаторов (В.И.Гребеню- ка, Ф.С.Говенько и др.). Участки кожного нерва собирают в
"кабели" из 3-5 отрезков. Пластика может осуществляться дву- мя способами: избирательно между двумя конкретными пучками центрального и периферического отрезков нервов (H.Millesi); или путем подшивания кабеля, ранее укрепленного дополнитель- ными швами, между отрезками нерва за эпиневрий (Bunnel S.).

_ 1ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА НЕРВАХ

Для осуществления восстановительных операций на нервах необходима аппаратура для интраоперационной электрофизиоло- гической диагностики, дополнительное освещение операционной раны, хирургическая оптика. Для осуществления любого из при- веденных типов оперативного вмешательства необходимо исполь- зование атравматических игл и тончайшего шовного материала:
6-8/0 для эпиневрального; 8-11/0 для периневрального шва.

Целесообразно использование комбинированной анестезии
(проводниковой и нейролептаналгезии) с достаточной миорелак- сацией, так, чтобы движения пациента не мешали манипуляциям хирурга, особенно в период микрохирургических манипуляций.

- 399 -

Доступы к различным нервным стволам хорошо известны.
Особенностями их является преимущественно окольный или внеп- роекционный подход, при которых разрезы кожи и фасций не совпадают с проекцией нервного ствола, что позволяет в даль- нейшем избежать образования общего рубца между мягкими тка- нями и оболочками нерва.

Выделение нерва следует осуществлять бережно с исполь- зованием влажных тупферов, грубые сращения целесообразно рассекать. Движения бранш инструментов и диссектора должны быть перпендикулярными оси нервного ствола, с тем чтобы не повредить питающие артерии. Мобилизация концов нервного ствола кверху и книзу от уровня повреждения не должны превы- шать 4 см, т.к. выделение нерва на большем протяжении неиз- бежно влечет повреждение нутритивных артерий и ишемизацию дистальных концов отрезков.

Поврежденные участки нерва необходимо резецировать, так, чтобы после наложения шва концы прилежали интактными пучками, на линии шва было как можно меньше рубцовой ткани.
"Освежение" производится острой бритвой, одним движением строго перпендикулярно оси ствола нерва. Признаками доста- точности служит получение на срезе типичной картины зернис- тости и блеска поперечного сечения пучков, кровотечение из сосудов эпи- и периневрия, отсутствие внутриствольных уплот- нений. Кровотечение из сосудов нерва останавливают, апплика- цией на 1-2 минуты ватного или марлевого шарика, смоченного в 3% растворе перекиси водорода.

Эпиневральный шов накладывается так, чтобы сохранить продольное расположение обоих отрезков поврежденного нерва,

- 400 -

ориентиром чему могут служить сосуды нерва, проходящие в эпиневрии. При затягивании швов пучки должны сохранять свою форму, следует избегать их деформации. В результате правиль- но наложенного шва отрезки нерва должны оказаться плотно и точно сопоставленными. Последовательность наложения отдель- ных швов не имеет существенного значения. Важно, чтобы шов захватывал лишь наружные слои эпиневрия, ни в коем случае не проходил через клетчатку ствола, тем более пучки. Концы нер- ва должны быть сопоставлены без диастаза. Использование "ту- бажа" линии шва ауто- и ксеноматериалами крайне нежелатель- но. Для предупреждения натяжения нерва в линии шва использу- ют сближение отрезков нерва и удержание их в достигнутом по- ложении при помощи легкого сгибания конечности.

После выполнения любых реконструктивных операций на нервах рана должна быть ушита наглухо. При невозможности этого вследствие обширного разрушения мягких тканей, сшитый нервный ствол должен быть изолирован в мышечном ложе. В це- лях оптимизации течения раневого процесса, предупреждения избыточного рубцевания в зоне вмешательства по завершении основных манипуляций может быть установлена система прилив- но-отливного дренирования раны. Микроирригатор устанавливают в непосредственной близости от линии шва и используют для подведения лекарственных веществ (в частности глюкокортико- идных гормонов, поляризующей смеси), введения электродов для электростимуляции.

По завершении операции конечность иммобилизируют гипсо- вой лонгетой в положении, приданном на операции на срок до 3 недель. Затем острожно и постепенно, в течение 1-2 недель

- 401 -

конечности придается физиологическое положение.

После операции на нерве основная задача состоит в соз- дании оптимальных условия для заживления раны.Для ускорения процессов регенерации, восстановления функции конечностей проводится длительное послеоперационное лечение, суммарной продолжительностью при дистальных уровнях повреждения не ме- нее года, а при повреждениях первичных стволов плечевого сплетения, седалищного нерва - свыше 3 лет.

Госпитальный этап включает проведение медикаментозной терапии и физиопроцедур, которые начинаются с первых суток после вмешательства. Особое внимание следует уделять срокам назначения отдельных видов терапии, последовательности их применения, соблюдению наиболее выгодных сочетаний, создаю- щих оптимальные условия для регенерации поврежденного нерва.
Лечение назначается с таким расчетом, чтобы пациент в тече- нии дня кроме массажа и лечебной гимнастики получал одну фи- зиотерапевтическую процедуру. Курс лечения после операции у большинства пострадавших продолжается 40-50 суток (госпи- тальный этап реабилитации). В течении первых 2-3 недель (до снятия иммобилизирующих повязок) в нейрохирургическом стаци- онаре, а в последующем в неврологических отделениях и реаби- литационных центрах. Лечение проводится комплексно невропа- тологами и физиотерапевтами. После выписки пациенты самосто- ятельно в соответствии с данной им памяткой должны занимать- ся лечебной гимнастикой. Повторный курс лечения (через 30-50 суток), как правило, проводится амбулатороно или в санатории.

Консервативное лечение широко применяется при всех ви- дах повреждений нервов. В случаях хирургических вмешательств

- 402 -

оно входит в лечебный комплекс дооперационной подготоки и в послеоперационном периоде. Консервативная терапия - единс- твенный вид лечения при травмах нервов, не требующих хирур- гического лечения.

Задачи консервативной терапии:

1) предупреждение избыточного образования рубцовой тка- ни в зоне вмешательства;

2) стимуляция регенерации;

3) сохранение жизнеспособности денервированных мышц ко- нечности, предупреждение тугоподвижности в суставах, конт- рактур и др. изменений, препятствующих восстановлению движе- ний.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78