Рентгенологическая диагностика о с к о л ь ч а т ы х пе- реломов основывается на выявлении множества трещин, которые, пересекаясь, образуют отдельные костные фрагменты. При за- хождении одного отломка за другой и суммации изображения каждого фрагмента плоскость перелома может на снимке иметь вид линейного уплотнения. Оскольчатые переломы обычно хорошо видны на обзорных краниограммах, так как обширность зоны повреждения костей "гарантирует" попадание ее в центральную или краеобразующую зону снимка. Однако для решения вопроса о глубине смещения костных фрагментов возникает необходимость в дополнительных тангенциальных снимках.

Травматическое расхождение черепных швов обязательно со- четается с наличием перелома, так как сила сцепления в об- ласти швов больше, чем прочность костного вещества. Локали- зация разрыва швов может быть на стороне перелома (чаще) и двусторонняя и редко - на стороне противоудара. Наблюдающее- ся нередко отсутствие видимости перелома на краниограммах обусловлено тем, что плоскость рентгеновсеого луча не совпа- дает с плоскостью перелома.

Помимо прямых признаков повреждения костей черепа опреде- ленное диагностическое значение имеют 2 выявление косвенных
2симптомов 0. К ним относится кровоизлияние в придаточные па- зухи носа (гемосинус) и проникновение воздуха в полость че- репа (пневмоцефалия).

Г е м о с и н у с - наиболее частый косвенный признак пе- релома черепа. Нередко он сопутствует прямым признакам пере- лома, но может встречаться и изолированно. Диагностическая ценность гемосинуса относительна, так как затемнение прида-

- 113 -

точных пазух, идентичное гемосинусу, встречается и при вос- палительных процессах, предшествующих травме.

При наличии клинической картины внутричерепной гематомы вид и локализация перелома могут способствовать топической диагностике этой паталогии. Так, при переломах, расположен- ных в лобной кости, очаги ушиба и гематомы расположены чаще на стороне перелома по базальной поверхности мозга. При пе- реломах затылочной кости гематомы и ушибы головного мозга обнаруживаются, как правило, на стороне противоудара в лоб- ной и, реже, височной области.

При переломах боковых отделов черепа (теменная, височная, затылочная кости) эпидуральные гематомы располагаются обычно на стороне перелома (под местом перелома или вблизи от не- го).

Определенное диагностическое значение имеет пересечение
2перелома сосудистыми бороздами. 0 Так, вдавление костных от- ломков в области венозных синусов, а также зияющие переломы, распространяющиеся на синусы, нередко осложняются разрывом этих синусов с массивным кровотечением, образованием субду- ральной гематомы. Распространение перелома на борозду сред- ней оболочечной артерии нередко сопровождается эпидуральной гематомой.

При острых внутричерепных гематомах наблюается смещение обызвествленной шишковидной железы от средней линии в проти- воположную от гематомы сторону. 2Отсутствие смещения железы
2при наличии гематомы наблюдается при двухсторонних гематомах
2или а первые 2-3 часа после травмы.
Поэтому необходим динамический рентгенологичес-

- 114 -

кий контроль за ее положением в процессе лечения.

Таким образом краниография позволяет получить ценные све- дения для диагностики внутричерепной гематомы.

А н г и о г р а ф и я. К ангиографическим признакам гема- том и ушибов головного мозга относятся: смещение, деформация сосуда, наличие бессосудистой зоны, выхождение контрастного вещества из сосуда, замедление мозгового кровотока вплоть до псевдотромбоза внутренней сонной артерии.

Информативность ангиографии зависит от размеров гематомы и локализации ее. Так, при объеме эписубдуральной гематомы менее 60 мл и при локализации ее в задних отделах височной и затылочной областях ангиографическая "сильвиевая точка" средней мозговой и передняя мозговые артерии могут занимать нормальное положение, а бессосудистое пространство не выяв- ляться. В этих случаях, если неврологические данные не могут исключить гематому, необходимо произвести ангиограммы в ко- сой проекции, что достигается поворотом головы больного в сторону, противоположную исследуемой под 45 градусов.
Основным признаком внемозговых (эпи- и субдуральных) гема- том является оттеснение артерий и вен, расположенных на вы- пуклой поверхности полушария головного мозга, от прилежащего участка внутренней поверхности полости черепа, вследствие чего образуется "бессосудистая зона". В зависимости от лока- лизации и размеров гематомы наблюдаются также различные типы смещения крупных ветвей и основных стволов средней и перед- ней мозговых артерий.
Эпидуральные гематомы супратенториального расположения имеют на ангиограммах много признаков, общих с эпи-субду-

- 115 -

ральной или субдуральной гематомой, и одним из достоверных признаков для эпидуральной гематомы является смещение меди- ально вместе с твердой мозговой оболочкой контрастированной средней оболочечной артерии, с увеличением расстояния до внутренней костной пластинки. Однако этот сосуд редко конт- растируется ветвями средней мозговой артерии.

При травматических субдуральных гидромах на ангиограммах выявляется узкая серповидная бессосудистая зона от фалькса до основания черепа. Передняя мозговая артерия от средней линии практически не смещается. На боковых ангиограммах при гидромах, как правило, изменений не выявляется. При сочета- нии ее с ушибом - ангиографическая картина соответствует картине субдуральной гематомы, сочетающейся с ушибом мозга.

Для внутримозговой гематомы характерно смещение крупных артериальных сосудов, с раздвиганием их ветвей и образовани- ем между ними бессосудистой зоны.

При лобных внутримозговых гематомах на прямых ангиограм- мах наблюдается дугообразное смещение передней мозговой ар- терии в сторону, противоположную гематоме. кроме того, сег- мент A1 этой артерии смещается дугообразно книзу, постепен- но, плавно переходя в сегмент А2. Сегмент М1 средней мозго- вой артерии также дугообразно смещается книзу, постепенно, плавно переходя в сегмент М2. В результате на ангиограмме образуется фигура "чаша". На боковой ангиограмме при лобной локализации супраклиноидная часть внутренней сонной артерии смещена кзади; выпрямлена, напряжена передняя мозговая арте- рия. Расстояние между передней и смещенной книзу средней мозговой артерией увеличено.

- 116 -

При внутримозговых гематомах височной доли средняя мозго- вая артерия смещается вверх и медиально. Передняя мозговая артерия выглядит напряженной и может занимать как нормальное положение, так и смещаться в сторону, противоположную гема- томе. Чаще ее смещение параллельно средней линии, однако при больших гематомах это смещение может принимать дугообразный вид. Переход А1 в А2 при височных внутримозговых гематомах, как правило, происходит под прямым углом. Передняя хориои- дальная артерия и лентикулостриарные артерии выпрямляются или смещаются медиально. Венозный угол смещен латерально, вена Розенталя углообразно извита и смещена медиально.

При внутрижелудочковых гематомах на ангиограммах выявля- ется картина внутримозговой гематомы лобной или височной до- ли, сочетающейся с гидроцеральной развернутостью и напряжен- ностью смещенных сосудов. Кровоизлияние в нижний рог вызыва- ет латеральное смещение ангиографической сильвиевой точки и смещение вверх передней ворсинчатой артерии с образованием ступеньки цистернальной и плексической ее частью. Увеличива- ется расстояние между внутренней веной мозга и базальной ве- ной.

При ушибах мозга смещение магистральных артерий и их вет- вей происходит в различных сочетаниях в зависимости от лока- лизации. Особенностью смещения при ушибах височной доли в отличие от внутримозговой гематомы является то, что на боко- вых ангиограммах артерии сильвиевой группы, дугообразно из- гибаясь, поднимаются кверху, в то же время они чаще разведе- ны между собой. Кроме того, эти ушибы сопровождаются спазмом супраклиноидной части внутренней сонной артерии, ветвей

- 117 -

средней мозговой и своеобразным спазмом лентикулостриарных артерий, когда контрастируется только начальная половина каждого сосуда, образуя частокол-симптом "щетки". Отмечается расширение вен в зоне ушиба.

При множественных гематомах косвенным признаком при од- носторонней ангиографии может служить несоответствие степени смещения передней мозговой артерии от средней линии по срав- нению с выявленным объемом повреждения. Отсутствие смещения сосуда при наличии гематомы позволяет предполагать наличие гематомы в противоположном полушарии, что вызывает необходи- мость целенаправленно провести ангиографическое исследование с противоположной стороны. Поэтому предпочтительнее получать изображение сосудов обоих полушарий путем пережатия в момент введения контрастного вещества сонной артерии на противопо- ложной месту инъекции стороне.

К признакам, позволяющим прогнозировать неблагоприятное течение черепно-мозговой травмы, относится резко выраженное замедление мозгового кровотока. Так, у больных в тяжелом ко- матозном состоянии, погибающих в первые 48 часов, выявляются контрастирование артерий в течение 8 - 14 секунд без видимой динамики перехода контрастного вещества в капиллярную или венозную фазу, либо остановка контрастного вещества
("стоп-феномен") на уровне любого сегмента внутренней сонной артерии или горизонтальных отделов позвоночных артерий.

Известно, что больные с тяжелой черепно-мозговой травмой, у которых на ангиограммах определяется удлинение, артериаль- ной фазы свыше 6 сек. и "стоп-феномен", погибают в течение от 3-х до 26 часов после выявления этих симптомов.

- 118 -

На пневмоэнцефалограммах оценивается смещение желудочко- вой системы, деформация и уменьшение размеров бокового желу- дочка на стороне гематомы, отсутствие контрастирования его, а также смещение и деформация контрастированного субарахнои- дального пространства (по ходу передней, средней мозговых артерий).

3.5.Клиника и диагностика закрытых черепно-мозговых повреждений. Внутричерепные гематомы.

Тяжесть состояния больных, зависящая от формы поврежде- ния мозга в первую очередь, обусловлена рядом факторов: си- лой и механизмом травмирующего фактора, локализацией повреж- дения, выраженностью сопутствующих заболеваний, возрастом, алкогольной интоксикацией и физическим состоянием пострадав- шего. Клиническая форма повреждения мозга ( сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга ) имеет свои особенности клинической картины каждого этапа посттравматического перио- да, обусловленные патогенетическими механизмами черепно-моз- гового повреждения. Особенно важно учитывать возможность со- четания различных форм поражения головного мозга при тяжелом его повреждении - сочетание ушиба и сдавления мозга. Клини- ческая манифестация при черепно-мозговом повреждении не яв- ляется стабильной, абсолютно характерной для той или иной формы повреждения мозга, а обусловлена динамичным патофизио- логическим процессом, в котором играют роль нарушения нейро- динамических процессов, гемоциркуляторные расстройства, на- рушения ликвородинамики и т.д., степень выраженности и глу-

- 119 -

бина которых имеет определенные границы для каждой клиничес- кой формы поражения головного мозга. Имеются клинические симптомы общие для всех форм повреждения мозга и симптомати- ка, патогномоничная только для определенной формы поврежде- ния мозга.

Так, общемозговая симптоматика ( головная боль, тошно- та, рвота, вялость, сонливость, апатия, невозможность кон- центрации внимания и т.д.) возникает вне зависимости от ло- кализации повреждения мозга и обусловлена диффузными его из- менениями, наблюдается при всех формах поражения, но в раз- личной степени выраженности - чем тяжелее повреждение - тем глубже и продолжительнее.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78