- 449 -
нования считать одной из наиболее сложных и до конца еще окончательно не решенных проблем современной нейрохирургии. Решению ее за последние 25-30 лет посвящены многочисленные исследования Э.И. Злотника (1967), Э.И.Канделя (1962, 1967), В.А.Хилько (1967 , 1974, 1981, 1985), Б.А.Самотокина с со- авт. (1973), А.Н.Коновалова (1963, 1973), Р.П.Кикута (1979) и др.
Следует подчеркнуть, что любую операцию при разрыве аневризмы принципиально следует рассматривать как профилак- тическую, т.е. имеющую своей целью предотвратить повторное субарахноидальное кровотечение. Исключением являются опера- ции при острых внутричерепных гематомах, возникающих после разрыва аневризмы. Для ургентных операций при гематомах нет противопоказаний, поскольку это единственный способ спасти жизнь больного.
Одним из наиболее острых и до сего времени не решенных вопросов, являются сроки операций при артериальных аневриз- мах. Очевидно, что операция в "острейшем периоде", т.е. в первые часы и сутки после субарахноидального кровоизлияния, наилучшим образом решает задачу предупреждения повтороного, чаще всего летального, разрыва аневризмы. Наиболее опасным периодом являются первые 6 недель после первичного кровоиз- лияния, причем 70 % повторных кровоизлияний происходит в те- чение первого месяца. Операция в условиях острой реакции мозга на кровоизлияние, особенно при наличии артериального спазма, связана с большим риском и дает высокую летальность. Через 1-2 недели после кровоизлияния послеоперационная смертность снижается в 2-3 раза, однако отсрочка операции
- 450 -
увеличивает опасность повторного разрыва. В связи с этим, нейрохирурги придерживаются различной тактики лечения. Одни (Ю.Н.Зубков [1986], Paterns A. [1973], Karasava J. [1984]), предпочитают оперировать в первые часы, сразу по установле- нию диагноза при ангиографии. Другие, их большенство, пред- почитают воздерживаться от операции в первые дни после кро- воизлияния, особенно если больной находится без сознания или отмечаются расстройства витальных функций.
В клинике нейрохирургии академии показанием для раннего оперативного вмешательства принято считать не срок после су- баахноидального кровоизлияния, а состояние больного прежде всего. При отсутствии нарушений витальных функций и санации ликвора, что является показателем прекращения кровотечения из аневризмы, компенсированном состоянии по неврологическому статусу, операция может быть осуществлена в течение первой недели после кровоизлияния. Напротив, даже в более поздние сроки, при сохранении признаков нарушения жизненно важных функций, от оперативного вмешательства, являющегося дополни- тельным травматическим воздействием, целесообразно воздер- жаться, акцентируя лечебные мероприятия на интенсивной тера- пии имеющихся нарушений деятельности нервной, сердечно-сосу- дистой и дыхательной систем. В настоящее время эта точка зрения находит все больше сторонников среди ангионейрохирур- гов.
Существующие на сегодняшний день многочисленные вариан- ты хирургического лечения можно разделить на две большие группы. Первая - и н т р а к р а н и а л ь н ы е операции, основной задачей которых является выключение аневризмы из
- 451 -
кровотока путем клипирования шейки аневризмы.
Вторая группа - в н у т р и с о с у д и с т ы е (эндо- вазальные) операции, выполняемые путем осуществления манипу- ляций внутри просвета сосуда под контролем электронно-опти- ческого преобразователя.
Другие оперативные вмешательства - манипуляции на внут- ренней сонной артерии, в частности, перевязка на шее, а так- же сочетание ее с перевязкой интракраниальной порции артерии дистальнее шейки аневризмы, на сегодняшний день можно упоми- нать лишь в историческом аспекте.
И н т р а к р а н и а л ь н ы е операции выполняются с применением микрохирургической техники, позволяющей макси- мально щадяще манипулировать в мозговой ране и сохранять да- же мельчайшие сосуды, минимально манипулировать на самой аневризме, выключив ее из кровообращения и сохранив просвет магистрального сосуда. Следует подчеркнуть, что внутричереп- ные операции требуют не только совершенной хирургической техники, но и современного оснащения (микрохирургический инструментарий, оптическая техника - лупа бинокулярная с во- локонным осветителем, операционный микроскоп). Огромная роль принадлежит анестезиологическому обеспечению этих операций (возможность проведения управляемой артериальной гипотонии, интенсивной интраоперационной дегидратации мозговой ткани и т.д.). В случаях, когда клипирование аневризмы невозможно из-за широкой шейки, трудностей ее выделения и пр., применя- ют окутывание тела аневризмы мышцей, гемостатической губкой или марлей с помощью биологического клея МК-2, МК-6, с целью предотвращения повторного разрыва аневризмы. В классическом
- 452 -
варианте операции осуществляется выделение шейки аневризмы из спаек, отделение ее тела от шейки и магистрального сосу- да, несущего аневризму. При необходимости с помощью биполяр- ной диатермии осуществляют формирование шейки аневризмы с последующим наложением клипса. С помощью диатермокоагуляции производят, также укрепление тела самой аневризмы , что при- водит к "сморщиванию" аневризмы и формированию тромба внутри полости аневризматического мешка.С целью предотвращения инт- раоперационного кровотечения, манипуляции на аневриризме проводятся на фоне кратковременной артериальной гипотонии до уровня 60/0 мм рт.ст. Допустимо временное клипирование при- водящего и отводящего участков магистрального сосуда на пе- риод до 4-5 минут, а также применение специального шаровид- ного инструмента, позволяющего даже при свершившемся разрыве стенки аневризмы манипулировать на "сухом" мозге.
Выключение артерии, питающей аневризму, осуществляется в случаях, когда выделение аневризмы и клипирование ее шейки технически невозможно. В этих случаях прибегают к клипирова- нию проксимального участка сосуда, а для предотвращения рет- роградного поступления крови в аневризму - клипируют дис- тальный сегмент. Двустороннее выключение сосуда относят к разряду радикальных вмешательств, но оно приводит к развитию шрубых неврологических изменений, за исключением тех редких случаев, когда манипуляция осуществляется при аневризмах пе- редней соединительной артерии, задней соединительной арте- рии, в суб и супраклиноидном участке внутренней сонной арте- рии, при условии полноценной функции виллизиева круга, что создает условия для восстановления коллатерального кровооб-
- 453 -
ращения.
Нельзя не упомянуть и о методе стереотаксического кли- пирования шейки аневризмы по методике, разработанной А.Н.Ко- новаловым. совместно с Э.И.Канделем и П.П.Переседовым (1975). Этот метод в руках авторов дает хорошие результаты, но широкого распространения еще не получил из-за опасности повреждения ткани мозга и магистрального сосуда, сопровожда- ющихся смертельным кровотечением.
Методика искусственного тромбирования артериальных аневризм с помощью введения коагулянтов и регионарного за- медления кровотока (В.А.Хилько, 1970), приемлема при узкой шейке аневризмы, создающей условия для замедления кровотока в полости аневризмы, стаза крови в области дна аневризмы. При использовании этой методики, за 7-10 дней до операции начинается введение различных коагулянтов под контролем коа- гулограммы. В день операции, за 2 час а до нее внутривенно вволят 5% раствор аминокапроновой кислоты в количестве 200 мл, 1 г. фибриногена на 200 мл физиологическигл раствора или 500 мл концентрированного раствора сухой плазмы и 2 мл 1% раствора викасола. Затем, обнажается общая сонная артерия на шее и на нее накладывается фасциальная манжетка, суживающая просвет сосуда в 2-2,5 раза. Ангиографический контроль осу- ществляется каждые 20-30 минут в течение 2-3 часов. Обычно отмечается уменьшение размеров аневризмы с области дна ее. Если за 2-3 часа полного тромбирования не наступило, то фас- циальная манжетка не снимается и операция на этом заканчива- ется.
Искусственное тромбирование артериальных аневризм с по-
- 454 -
мощью электролиза основано на тромбировании просвета анев- ризмы при изменении заряда стенки аневризмы с отрицательного на положительный, путем введения тонкого электрод а в по- лость аневризмы (В.А.Хилько, 1970). Техника операции заклю- чается в проведении идентичной вышеописанной предоперацион- ной подготовки. Затем, также обнажается сонная артерия на шее и сужается фасциальной манжеткой. После создания трефи- национного отверстия, с использованием аппарата Файермана в модификации Н.П.Булгакова, в просвет аневризмы вводится электрод, на который подается положительный потенциал, и в течение 1,5-3,5 часов, осуществляется электролиз, под влия- нием которого происходит тромбирование просвета аневризмы, подтверждаемое ангиографическим исследованием, выполняемым через 20-30 минут в течение всего времени электролиза.
Искусственное тромбирование аневризм с помощью магнита, вводимого стереотаксическим методом (Alksne et.al.,1966), во многом идентичен предыдущей методике, с той лишь разницей, что с помощью стереотаксического аппарата к стенке аневризмы подводится постоянный магнит диаметром 6 и длиной 75 мм, имеющий в центре канал, через который в аневризму вводится игла, через которую в просвет аневризмы вводятся частички карбонилажелеза диаметром 3-5 мкм, взвешенные в 25% сыворо- точном челевеческом альбумине. Контакт магнита с аневризмой должен осуществляться постоянно в течении 3-5 суток, в ре- зультате чего наступает полное тромбирование просвета анев- ризмы (Р.П.Кикут , 1979).
Следует отметить, что последние четыре метода находятся пока в стадии доработки и усовершенствования и не нашли еще
- 455 -
широкого применения на практике.
Х и р у р г и ч е с к и й д о с т у п к аневризмам оп- ределяется их локализацией. Наиболее сложны доступы к аев- ризмам передней и задней соединительных артерий. Для доступа к аневризме передней мозговой-передней соединительной арте- рии, производится межполушарный, чаще правосторонний, либо односторонний субфронтальный подход, при котором особенно важно формирование трепанационного "окна" как можно ближе к осонованию передней черепной ямки. Для подхода к задней сое- динительной артерии применяется односторонний лобно-подви- сочный доступ на соответствующей стороне с рассечением арах- ноидальной оболочки сильвиевой щели и с мобилизацией средней мозговой артерии. Технически менее сложен доступ к перикал- лезной артерии, который осуществляется через сагиттальную щель. Доступ к аневризмам задней черепной ямки - бассейна основной артерии, в зависимости от локализации аневризмы, производится либо супратенториально с рассечением намета, либо путем трепанации задней черепной ямки по общепринятой методике.
На протяжении последних 20-25 лет в нашей стране интен- сивно осуществляется разработка принципиально новых опера- тивных вмешательств на церебральных сосудах - т.н. в н у т р и с о с у д и с т ы х (эндоваскулярных) операций, обладающих целым рядом преимуществ перед внутричерепными операциями. Основным преимуществом является отсутствие травмирования ткани мозга во время операции, возможность выполнения ее в максимально возможном радикальном варианте, проведение мани- пуляций под местно й анестезией. Условиями, ограничивающими
- 456 -
применение методики эндоваскулярных операций, является необ- ходимость оснащения операционной сложной рентгеновской аппа- ратурой (электронно-оптическим преобразователем, видеомагни- тофоном), владение нейрохирургом сложной техников внутрисо- судистых операций, а также, достаточно благоприятное строе- ние шейки аневризмы, ее расположение. Моментом , ограничива- ющим широкое внедрение этого перспективного вида оперативных вмешательств, является необходимость самостоятельного изго- ловления соответствующего инструментария - баллон-катетеров и полистироловых эмболов, не выпускаемых промышленностью. Приоритет в разработке методов эндоваскулярных операций бе- зусловно принадлежит отечественнымм нейрохирургам , причем, методика баллонизации сосудистых мальформаций разработана профессором Ф.А.Сербиненко, а методика эмболизации различно- го вида полистироловыми эмболами - профессором Хилько В.А. На протяжении двух с половиной десятилетий в значительной степен и усовершенствована методика проведения этого вида операций, техника изготовления баллон-катетеров и эмболов, разработаны показания и противопоказания для их применения. В настоящее время методика внутрисосудистых операций успешно применяется в ведущих нейрохирургических учреждениях страны: НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, в Институте неврологии, Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург- ском нейрохирургическом институте им. А.Л.Поленова, Киевском НИИ нейрохирургии. Определенный объем внутрисосудистых опе- раций освоен военными нейрохирургами окружных, групповых, главных госпиталей флотов, прошедших подготовку на кафедре нейрохирургии академии.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78
