ГЛАВА VIII.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга как вид боевых повреждений остается одной из наиболее трагичес- ких разновидностей ранений. сопровождающихся высокой леталь- ностью во всех периодах травматической болезни спинного моз- га и выраженной стойкой инвалидизацией большинства постра- давших.

Результаты попыток оказания помощи этим пострадавшим в различные исторические периоды в большинстве случаев не удовлетворяли ни раненых, ни врачей. Так, в 1865 г. осново- положник отечественной военно-полевой хирургии Н И. Пирогов писал: "Если трепанация и резекция костей черепа дают невер- ные результаты. то, разумеется, эти операции еще менее на- дежны на позвонках. Пробовали трепановать и на шейных, и на спинных, и на чресленных позвонках, но насколько мне извест- но, ни разу с успехом не трепановали в огнестрельных ранах позвонков." (Начала общей военно-полевой хирургии... М-Л.:
Медгиз, 1941. ч.1 с.195).

По образному выражению А.Л. Поленова (1954) положение большинства этих раненых столь трагично, что малейшее улуч- шение для них столь же существенно, как и появление светоо- щущения для слепых.

Как никакой другой вид повреждений позвоночника и спинного мозга, огнестрельные ранения его в значительной

- 332 -

своей массе содержат прямое повреждающее действие ранящего снаряда на содержимое позвоночного канала. Это привело к то- му, что в период Великой Отечественной войны основным прог- ностическим критерием для этих раненых была анатомическая целостность спинного мозга.

Изучение патогенетических механизмов, приводящих к фор- мированию неврологического дефицита при всех сомнениях и противоречивости литературных данных за последнее 50-летие, безусловно, продвинулось вперед (Binghman W.G. et al., 1975,
Kobrine E.D. et al., 1978; Anderson T.E., 1985). Макроскопи- ческая оценка состояния спинного мозга утратила решающий смысл. Изменения же его внутренних структур в момент травмы и особенно после нее таковы, что привели Э. Хэма и Д. Корма- ка к выводу о том, что " ... аксоны растут на короткие расс- тояния через место перерезки спинного мозга у животных полу- чавших определенные препараты. способствующие уменьшению ко- личества рубцовой ткани, прорастающей в поврежденный учас- ток; однако эта весьма ограниченная регенерация недостаточна для предотвращения потери функции." (Гистология. М.: Мир,
1983.-т.3. с.195).

Большинство исследователей убеждены в первостепенной значимости динамики содержания катехоламинов в зоне травми- рованного спинного мозга и выраженности изменений локального спинального кровообращения ( Wagner F.C. et al., 1969; Duff
Y.A., 1974; Kurihara M., 1985). Однако первичность этих па- раметров продолжает оставаться дискуссионной (Anderson D.K. еt аl., 1983). В тоже время, аутоимунный процесс в зоне травмированного спинного мозга с выработкой антител к его

- 333 -

миелину сопровождается продолженной деструкцией. поддержива- ющей дисциркуляторные нарушения (Мizrachi Y. et al., 1983;
Катунян П.И., 1987).

Поэтому следует признать, что реалии сегодняшнего дня в разрешении проблемы спинномозговой травмы вообще и огнест- рельной в частности заключаются во всемерной профилактике осложнений и частичной компенсации утраченных или нарушенных функций спинного мозга в предверии возможно более ранней ре- абилитации для обеспечения активной жизни пострадавших. Дос- тижение же значительного неврологического улучшения хоть и является основной лечебной задачей, но реализация ее. к со- жалению, остается не всегда возможной.

Во всем многообразии вопросов, связанных с лечением спинномозговой травмы, проблема огнестрельных ранений позво- ночника и спинного мозга щедро наделена специфическими осо- бенностями (сочетанный, а порой и множественный характер повреждения, развитие гиповолемии, отсутствующей при закры- тых повреждениях, наличие огнестрельной раны, в большинстве случаев требующей хирургической обработки), и стоит в из- вестной степени особняком.

В силу социально-исторических факторов сведения о по- добных повреждениях в послевоенные годы были достаточно ред- кими (Цивьян Я.Л., Эельцер А.К., 198О), рассматривались пре- имущественно среди гражданского населения (Dе lа Сrus А.,
Сhаndlеr Y.R., 1973; Benzel E.C. et al., 1987), а в нашей стране анализировались в основном в судебно-медицинском ас- пекте (Панов И К., 1972; Валанчук В.М ., 1973, 1974). Иссле- дования последнего времени основываются на опыте оказания

- 334 -

помощи в ходе последних военных конфликтов и позволяют уточ- нить многие детали этого тяжелого вида повреждений.

8.1. Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.

Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга в ходе войн ХХ столетия имеет тенденцию к увеличению.
Если в период I мировой войны эти ранения в русской армии на
Западном фронте составили О,334% и значительная часть их бы- ла нанесена холодным оружием (Покотило В.Л., 1927), то нака- нуне Великой отечественной войны и в ходе ее их частота дос- тигла О,5-2.О%. (Ахутин М.Н., 1939: Куприянов П.А., 1941;
Петров Н.В., 1941; Гольдберг Д.Г., 1956; Наrdаwаy R.М.,
1978).

В ходе войн текущего столетия проявилась устойчивая тенденция к увеличению частоты осколочных ранений и преобла- данию их над пулевыми. Y.Pоns, A.Bеllаvоir (1986), анализи- руя характер ранений в ходе I Мировой войны в американской армии у 147651 раненого, выявили пулевые ранении у 64.7%, а осколочные соответственно у 35.3%. Однако в ходе II Мировой войны по их- же данным осколочные ранения в 2 - 5 раз преоб- ладали над пулевыми (в зависимости от театра и характера бо- евых действий). а в более поздних войнах осколочные ранения составили 51,5% . в Индокитае, 85 %. в Корее и 76% во Вьет- наме.

Ранения позвоночника по данным отечественных авторов периода 1938-1945 г.г.также носили в основном осколочный ха-

- 335 -

рактер: М Н Ахутин (1939) - 84 %., Н.В. Петров (1941) - 57
%., К.Г.Тэриан (1944) - 52,9 %.,Н.И. Гращенков (1946) - 50 -
68,8 %. Лишь по материалам А.Л. Поленова, А.В. Вондарчука
(1941), относящимся ко времени войны с Финляндией 1939 -
1940 г.г., преобладали пулевые ранения - 82%.

Естественно, что в соответствии с законами раневой баллистики, все авторы отмечают преимущественно слепой ха- рактер осколочных ранений. В то же время необходимо отме- тить. что использование средств индивидуальной защиты в виде бронежилетов в последние годы привело к снижению количества осколочных ранений.

Сведения о частоте ранения различных отделов позвоноч- ника свидетельствуют о значительной их вариабельности ( см. табл. ).

Частота неврологически осложненных ранений также варь- ирует в значительных пределах. По данным М Н Ахутина (1939) при огнестрельных ранениях позвоночника неврологические на- рушения различной степени тяжести отмечены у 49% раненых,
Н.В.Петрова (1941) - 42,5%., по итоговым данным периода Ве- ликой Отечественной войны (1952) - 68,8%.

8.2. Патогенез огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.

Особенности современных огнестрельных ранений различ- ной локализации обусловлены изменением характера ранящих снарядов, поражающих свойств изменившегося стрелкового ору-

- 336 -

жия и боеприпасов взрывного действия (Rich N..М., 1968; Не- чаев А.П .. 1979; Шапошников Ю.Г., 1984). Основной тенденци- ей развития и совершенствования стрелкового оружия после II мировой войны явилось стремление к увеличению кинетической энергии пули за счет уменьшения ее калибра и массы, а также значительного (до 25%.) увеличения скорости и снижения ее устойчивости. Общепризнано, что ведущим моментом, определяю- щим повреждаюшую способность снаряда, является количество передаваемой им поражаемому объекту энергии. Согласно клас- сическому закона Ньютона кинетическая энергия тела выражает- ся формулой:

i1

М(V 52 0- V 52 0)

51 2

E = --------------

2g i2

где E - кинетическая энергия снаряда, передаваемая телу; m - масса снаряда,

V 41 0- скорость снаряда при попадании в тело,

V 42 0- скорость снаряда в момент выхода из тела, g - гравитационное ускорение.

Рана, нанесенная высокоскоростным снарядом, представля- ет собой специфическое явление. Это связано с возникновением временной пульсирующей полости, величина которой в 3О-40 раз превышает величину снаряда, в то время как превышение посто- янной полости является лишь 2-3-х кратным. Естественно, что различные ткани по разному реагируют на подобные, в том чис- ле и гравитационные повреждения. Особенно хорошо кавитируют

- 337 -

гидрофильные ткани: мышцы, паренхиматозные органы, мозг. Это обстоятельство было учтено А.С. Сhartеrs (1976), определив- шим динамику расходования знергии снаряда по формуле:

i1 dE

2 ---- = - СPV 52 0А dX i2

где E - энергия пули,

Х - расстояние, на которое проник снаряд,

С - коэффициент торможения снаряда,

Р - плотность цели,

А - площадь сечения снаряда,

V - его скорость.

Отмеченные обстоятельства в значительной степени объ- ясняют механизмы и самое главное, протяженность повреждения спинного мозга. Своебразной анатомической особенностью поз- воночника и спинного мозга является наличие мощных кост- но-мышечных структур, создающих своеобразный надежный защит- ный футляр, окружающий спинной мозг, а также относительно жесткая фиксация последнего в позвоночном канале за счет ко- решков и зубовидных связок. Прочность этого футляра в ка- кой-то степени объясняет меньшую частоту проникающих оско- лочных ранений позвоночника.

Таким образом, следует признать, что в основе форми- рования огнестрельного повреждения спинного мозга лежат нес- колько факторов. На первое место выходит прямое повреждающее действие ранящих снарядов в виде пуль и первичных осколков.

- 338 -

Большую роль играет и травма мозга вторичными осколками, прежде всего отломками костей ( Бриксман Е.Я. 1942, 1949), а также гидродинамический удар вследствие воздействия ранящего снаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях отно- сительно жесткой фиксации спинного мозга (Гольдберг Д.Г.,
1956). Последнее особенно выражено в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, где имеется скопление ликвора в конеч- ной цистерне (Давыдовский И.В., 1952). Перечисленные обстоя- тельства являются одной из причин повреждения спинного мозга на значительном протяжении, что принципиально отличает этот вид травмы от других открытых, в том числе и проникающих ра- нений. Достаточно сказать, что по данным В.И. Добротворского
(1929), благоприятный исход с полным выздоровлением постра- давших при колотых и резаных ранениях спинного мозга наблю- дается в 7.5-2О%. случаев.

8.3. Патоморфология огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.

Современные исследования огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга связаны с именами В.М. Гаккеля
(1941), Х.Н. Зильбершмидта (1945). Л.И. Смирнова (1945) А.И
Подгорной (1947). Некоторые хирурги, располагая большим лич- ным опытом лечения данной патологии описывали макроморфоло- гию травмированного спинного мозга следующим образом. А.В.
Бондарчук (1941) выделял клинико-морфологические изменения в

- 339 -

виде сдавления спинного мозга, частичного его повреждения, рубцового сдавления, ушибов с рубцовыми изменениями.

Позднее В.А. Никольский (1944) на основании 467 собс- твенных наблюдений описал полный перерыв спинного мозга, не- полный перерыв спинного мозга, корешковые повреждения, обо- лочечные повреждения.

Гораздо полнее и детальнее макроморфология изменений всего комплекса позвоночника и спинного мозга в результате огнестрельного ранения была изучена Л.И. Смирновым (1945) на основании данных 462 аутопсий. В частности, он подробно исс- ледовал частоту и особенности повреждений позвонков и их связь с повреждениями твердой мозговой оболочки. на основа- нии чего пришел к выводу о большей частоте проникающих ране- ний при огнестрельных переломах тел позвонков, чем при пере- ломах дужек.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78