Нагноение раневого канала. Развивается спустя 5-7 дней после ранения и характеризуется ознобом, лихорадкой, отеком и гиперемией краев раны, истечением серозно-гнойного отделя- емого из нее, нейтрофильным лейкоцитозом, ухудшением общего состояния пострадавшего. Возможны корешковые боли. При исс- ледовании микрофлоры доминируют различные штаммы стафилокок- ков, реже анаэробы.

Паравертебральный абсцесс формируется при наличии ино- родных тел ( костные, реже металлические осколки, обрывки одежды, гематомы ) вблизи позвоночника вследствие неради- кальной хирургической обработки или в связи с задержкой ее.
Клиника напоминает нагноение раневого канала. При упорном затяжном течении возможно формирование гнойных свищей. Рент- генологически могут определяться паравертебрально располо- женные инородные тела, а при фистулографии -ведущие к ним

- 364 -

свищевые ходы.

Лечение - оперативное. Своевременно предпринятое широкое рассечение раневого канала, удаление инородных тел и костных отломков, некрэктония, адекватное дренирование в сочетании с полноценной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией делают прогноз благоприятным.

Своеобразной разновидностью паравертебральных абсцессов являются гнойные натечники, вызванные остеомиелитом позвон- ков. На первом месте среди них натечники, обусловленные ту- беркулезным спондилитом. Клинически преобладают симптомы хронического гнойного поражения: интоксикация, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, субфебрильная лихорадка с эпизоди- ческими гектическими размахами, отчетливая локальная болез- ненность при перкуссии остистых отросков на уровне пораже- ния. Рентгенологически наряду с симптомами остеомиелита оп- ределяется округлая паравертебральная тень. В этих случаях хирургическое опорожнение и дренирование гнойной полости не- достаточно: необходима полноценная секвестрэктония, предпоч- тительнее передним доступом, возможен и одномоментный корпо- родез аутокостью. В послеоперационном периоде необходима длительная антибактериальная терапия, по показаниям -специ- фическая. При полноценном своевременном лечении прогноз бла- гоприятный.

9.2.Гнойные осложнения со стороны спинного мозга и его оболочек

Являются относительно частыми осложнениями преимуществен-

- 365 -

но огнестрельных ранений позвоночника.

Гнойный менингит ( общий спинальный ) характеризуется ти- пичной для цереброспинального менингита клиникой: бурное на- чало с высокой лихорадкой, выраженным менингеальным синдро- мом, нейтрофильным лейкоцитозом. При генерализации процесса типичны сильные головные боли, нарушения сознания, парезы черепномозговых нервов, падение гемодинамики. Диагностика затруднена при наличии синдрома полного нарушения проводи- мости спинного мозга, наличии очагов гнойного поражения, у истощенных раненых. Бесспорным диагностическим признаком яв- ляется получение мутного ликвора с нейтрофильным плеоцито- зом. Важно повторное ренгенологическое исследование, позво- ляющее выявить наличие инородных тел в позвоночном канале, очагов остеомиелита. Лечение - полноценное консервативное с частыми эндолюмбальными введениями антибиотиков в максималь- ных дозах, предпочтительнее полусинтетических пенициллинов, дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия, при паде- нии гемодинамики - гормоны. При наличии хирургических очагов инфекции показана их хирургическая санация.Прогноз в боль- шинстве случаев благоприятный.

Ограниченный гнойный спинальный менингит развивается на фоне перенесенных ранений, операций, травм, связанных с пов- реждением стенок позвоночного канала. Важное звено патогене- за - отграничение рубцовым процессом отдельных участков су- барахноидального пространства и скопление гноя в них. Чаще страдает пояснично-крестцовый отдел. Основные признаки: по- явление локальной болезненности, нарастание корешковых болей и симптомов поражения спинного мозга, умеренные лихорадка и

- 366 -

нейтрофильный лейкоцитоз. В ряде случаев при пункции пора- женного участка субарахноидального пространства удается по- лучить гнойный ликвор, что является бесспорным диагностичес- ким признаком. Роль обычной спинномозговой пункции сущест- венно меньше, чаще определяется умеренный, порой лишь лимфо- цитарный плеоцитоз на фоне блокады субарахноидального прост- ранства.Принципы лечения, прогноз - аналогичны.

Гнойный эпидурит - гнойное поражение эпидурального прост- ранства. Доминирует стафилококковая инфекция. Основной путь распространения инфекции - гематогенный. В ряде случаев за- болевание носит ятрогенный характер и обусловлено дефектами перидуральной анестезии, преимущественно пролонгированной катетеризационной. Преобладает поражение заднего эпидураль- ного пространства. Процесс манифестируется потрясающими оз- нобами, высокой лихорадкой, развитием локальной болезненнос- ти при перкуссии остистых отростков на уровне поражения. Для первой стадии характерно развитие сильных корешковых болей.
В отдельных случаях происходит осумкование очага с формиро- ванием эпидурального абсцесса. В анализах ликвора может оп- ределяться умеренный плеоцитоз, нередко лимфоцитарный, при миелографии признаки блокады субарахноидального пространс- тва. Диагноз не вызывает сомнений при получении гноя в ходе пункции эпидурального пространства. При отсутствии адекват- ного лечения радикулярная стадия через кратковременную ста- дию пареза конечностей сменяется миелитической стадией с формированием синдрома полного поперечного поражения спинно- го мозга. При этом определяется полная блокада субарахнои- дальных пространств, белково-клеточная диссоциация, умерен-

- 367 -

ный плеоцитоз. Лечение комплексное, основанное на раннем оперативном вмешательстве: ламинэктомия с широким опорожне- нием очагов и их дренированием, предпочтительнее прилив- но-отливным, первичным глухим швом раны. В ряде случаев при большой распространенности приходится прибегать к "лестнич- ной" ламинэктомии, т.е. резекции дужек через одну-две. Прог- ноз благоприятный при полноценном лечении на стадии корешко- вых болей, в более поздних стадиях - как правило, неблагоп- риятный.

Хронический рубцовый перидурит является частым исходом оперативных вмешательств на образованиях позвоночного кана- ла, перенесенных травм, ранений, гнойного эпидурита. Грубый рубцовый процесс приводит к сдавлению и деформации дурально- го мешка и спинальных корешков, в т.ч. и несущих корешко- во-медуллярные артерии. Основные симптомы: стойкие локальные и корешковые боли, нарушение функций спинного мозга, легкая белково-клеточная диссоциация в ликворе, миелографически мо- жет определяться блокада и деформация субарахноидальных пространств. Особенно информативна КТ-миелография. Оператив- ное лечение малоэффективно, предпринимается при блокаде су- барахноидальных пространств с нарушением функций спинного мозга, стойком корешковом болевом синдроме, в сочетании с ранней рассасывающей терапией.

Гнойный миелит - относительно редкое осложнение преиму- щественно огнестрельных ранений позвоночника. Важным момен- том патогенеза является нарушение целостности твердой мозго- вой оболочки. Метастатическое поражение встречается крайне редко. При частичном нарушении проводимости спинного мозга

- 368 -

симптоматика нарастает бурно. В условиях полного нарушения проводимости диагностика затруднена и основывается на оценке общего состояния: лихорадке, умеренном нейтрофильном лейко- цитозе, плеоцитозе. Важно наличие длительной ликвореи и ино- родных тел в просвете позвоночного канала. Лечение комбини- рованное - хирургическое в сочетании с энергичной антибакте- риальной терапией. Прогноз неблагоприятный.

Абсцесс спинного мозга, субдуральный абсцесс является от- носительно редким осложнением преимущественно проникающих ранений. Принципы диагностики и лечения тождественны с гной- ным миелитом. В мирное время как казуистика описываются абс- цессы гематогенного происхождения.

9.3. Остеомиелит позвоночника

Огнестрельный остеомиелит позвоночника имеет острое, подострое и хроническое течение. Это тяжелое осложнение ог- нестрельной травмы позвоночника, которое при распространении на оболочки спинного мозга может привести к смерти. Ранняя диагностика в острой фазе остеомиелита трудна в связи с тем, что отделение гноя и незаживающие свищи могут поддерживаться в мягких тканях инородными телами, в том числе и неконтрас- тыми, чаще костными фрагментами. Ранняя рентгенологическая симптоматика остеомиелита позвоночника относительно скудна и лишь по мере развития патологического процесса постепенно выявляются рентгенологические признаки. Ранние рентгенологи- ческие симптомы остеомиелита появляются через 3-4 недели

- 369 -

после травмы или ранения. Они определяются в виде нечеткос- ти, неровности замыкающих пластинок тел позвонков, что легче обнаруживается на прицельных снимках и при динамическом рентгенологическом наблюдении. В последующем рентгенодиаг- ностика огнестрельного остеомиелита позвоночника основывает- ся на определении нарастающего остеонекроза, деструкции костной ткани, патологической компрессии. При остеомиелите позвоночника может развиться паравертебральный абсцесс, ко- торый на рентгенограммах имеет картину, сходную с гематомой.

При переходе остеомиелита в подострую и хроническую фа- зы на рентгенограммах в телах позвоночника определяется склероз и интенсивное обызвествление передней продольной связки, которая фактически выполняет роль надкостницы. Для уточнения характера и распространения изменений целесообраз- но проведение томографического исследования позвоночника.
Костный анкилоз может иметь место через 2-3 года.

9.4. Трофо-паралитические осложнения, их профилактика и лечение.

Развитие пролежней является одним иэ основных видов осложнений травмы позвоночника и спинного мозга. По литера- турным ланным частота их раэвития достигает 53-9О%. Возникаю щая при зтом длительно незаживающая раневая поверхность, яв- ляется входными воротами инфекции и в конечном итоге приво- дит к развитию сепсиса, который в промежуточном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга является при- чиной смертельных исходов у 2О% пострадавших. Наличие доста-

- 370 -

точно обширных пролежней, покрытых струпом, нередко является причиной длительно существующей лихорадки, генез которой становится очевидным только после выполненин некрэктомии. Но и в других случаях наличие пролежней является источником хронической интоксикации, приводящей к развитию упорной ане- мии. гипопротеинемии, амилоидозу внутренних органов. Указан- ные обстоятельства явлнются причиной вынужденной отсрочки радикальных операций на позвоночнике и спинном мозге, что знательно снижает их зффективность. Наличие пролежней, ес- тественно, очень осложняет проведение реабилитационных ме- ропринтий, ограничивает их круг, смещяет по времени, что опятьтаки сказывается на их зффективности.

Патогенез формирования пролежней и механизмы их зажив- ления до сегодняшнего дня остаются не до конца раэрешенными, хотя имеются клинико-зкспериментальные данные о том, что сроки заживления и характер формирующихся рубцов у постра- давших с повреждением спинного мозга существенно не отлича- ются от таковых у лиц с иной тяжелой соматической патологи- ей, но без повреждения спинного мозга.

Несмотря на то, что сроки формирования, распространен- ность, глубина пролежней в значительной степени зависят от уровня и характера повреждения спинного мозга, следует под- черкнуть что мероприятия по их профилактике играют огромную, а порой и решаюшую роль в их развитии.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78