держки мочи и стула.

Для гнойного спинального эпидурита развивающегося в поясничном отделе позвоночника характерно появление на фоне гнойно-резорбтивной лихорадки локальной и корешковой боли, а так же выраженных симптомов натяжения нервных стволов. Воз- никающие неврологические нарушения носят характер моно-, а затем полирадикулярных нарушений движений и чувствительности в виде снижения тонуса мышц, их силы, постепенного исчезно- вения рефлексов. И трети больных страдает функция тазовых органов по типу задержки мочи и стула.

Скорость нарастания описанных неврологических наруше- ний различна, что позволяет выделить инсультообразный, ост- рый и подострый типы развития поражения спинного мозга.

При инсультообразном типе двигательные и чувствитель- ные нарушения появляются одномоментно с локальной и корешко- вой болью и быстро, в течение нескольких часов, достигают глубины параличей, анестезии и нарушения функции тазовых ор- ганов. Основное значение в формировании поражения спинного мозга имеет нарушение кровообращения в радикуломедулярных артериях и венах эпидурального пространства.

При остром типе течения процесса после периода гной- но-резорбтивной лихорадки появляется нарастающая в течение
7-9 суток локальная и корешковая боль, затем двигательные и чувствительные нарушения быстро, в течение суток достигают глубины параличей, анестезии и нарушении функции тазовых ор- ганов.

Для подострого типа характерно медленное нарастание
(до 2-3 недель) локальной и корешковой боли и такое же мед-

- 496 -

ленное нарастание двигательных и чувствительных нарушений.

Хроническое течение процесса наблюдается при эпиду- ральных гранулемах, развивающихся на месте леченных консер- вативно эпидуральных абцессов. Заболевание сопровождается классическими признаками местного гнойного процесса и выра- женной гнойно-резорбтивной лихорадкой, исчезающей после санации гнойного очага в позвоночном канале. Гнойное воспа- ление в канале может генерализоваться с развитием сепсиса.
При этом из крови длительное время высевается микрофлора и возникают вторичные гнойные очаги во внутренних органах. Су- щественное влияние на процесс генерализации оказывает уро- вень поражения спинного мозга и скорость нарастания невроло- гических нарушений. Септикопиемия чаще наблюдается при ин- сультообразном поражении грудного отдела спинного мозга, что обусловлено, вероятнее всего быстрой денервацией иммуноком- петентных органов и их последующей несостоятельностью.

Кроме переноса инфекционного агента кровью с формиро- ванием сепсиса может происходить распространение гнойного процесса на позвоночник, окружающие мягкие ткани, спинной мозг и его оболочки.

Распространение воспалительного процесса на оболочки спинного мозга сопровождается появлением симптомов, харак- терных для менингита: головной боли, тошноты, многократной рвоты, психических нарушений, выраженных менингеальных симп- томов. В ликворе обнаруживается значительное количество кле- точных элементов с преобладанием нейтрофилов. Выраженный нейтрофильный цитоз в ликворе является косвенным признаком формирования абсцесса спинного мозга. У таких больных в ходе

- 497 -

оперативного вмешательства обнаруживается перфорация твердой мозговой оболочки и кантактные абсцессы спинного мозга.

Диагностика остеомиелитов позвоночника, ввиду того, что основные симптомы нивелируются клиникой гнойного спи- нального эпидурита (локальная боль, нарушение биомеханики позвоночника, гнойно-резорбтивная лихорадка), оказывается крайне сложной.

Большое значение при этом приобретает целенаправленное рентгенологическое исследование позвоночника на уровне пред- полагаемой патологии. В послеоперационном периоде клиника остеомиелита позвоночника характеризуется сохраняющимся бо- левым синдромом, нарушением биомеханики позвоночника, нали- чием длительно функционирующих гнойных свищей послеопераци- онного рубца. Распространение воспалительного процесса на мягкие ткани спины сопровождается формированием наддужковых, межмышечных, субфасциальных, забрюшинных абсцессов. Над оча- гом появляется локальная болезненность и отек тканей, а по мере формирования полости - флюктуация жидкости в ней. Об- легчает диагностику абсцесса поисковая пункция мягких тка- ней, позволяющая не только подтвердить наличие абсцесса, но и аспирировать из него гной в предоперационном периоде, что значительно уменьшает опасность инфицирования раны в ходе ламинэктомии. Большое значение в дифференциальной диагности- ке заболевания, определении характера и топики процесса, особенно на ранних стадиях его развития имеют дополнительные методы исследования: динамическое изучение реакции системы крови, посевы крови и отделяемого раны на флору и чувстви- тельность к антибиотикам, рентгенография позвоночника, конт-

- 498 -

растное исследование спинального субарахноидального прост- ранства, цитологическое и биохимическое исследование ликво- ра. При исследовании реакции системы крови соответственно характеристикам лейкограмм по Л.Х.Гаркави (1979) выявляется: при инсультообразном поражении грудного отдела спинного моз- га, сопровождающемся развитием нижней параплегии с септичес- ким течением воспалительного процесса, картина крови соот- ветствует острому стрессу, характеризующему достаточный от- вет на индукцию. Но несмотря на санацию гнойного очага, быстро развиваются признаки симпато-адреналовой недостаточ- ности и перенапряжения фагоцитарной системы. При подостром и остром развитии симптомов поражения спинного мозга реакция системы крови соответствует реакции тренировки - хроническо- му стрессу. После санации гнойного очага эта реакция приоб- ретает устойчивый характер реакции тренировки. В течение первых двух недель отмечаются признаки фагоцитарной актив- ности. При локализации процесса в поясничном отделе позво- ночника реакция системы крови напоминает предыдущую, но нор- мализация показателей происходит в течение первых двух не- дель. Для гнойного спинального эпидурита характерны измене- ния ликвора: ксантохромия, выраженная белково-клеточная дис- социация, признаки блокады субарахноидального пространства.
Уже на стадии болевого синдрома в ликворе увеличивается со- держание белка до 1-3 г/л, параллельно углублению неврологи- ческих нарушений и на стадии парезов и параличей достигает
2О-3О г/л. Количество клеточных элементов на этом фоне не превышает 1Ох1О 6/л с равным количеством нейтрофилов и лим- фоцитов. Переход воспалительного процесса на оболочки спин-

- 499 -

ного мозга сопровождается нейтрофилезом. Одновременно с уве- личением содержания белка появляется нарастающая ксантохро- мия и признаки блокады субарахноидального пространства, ко- торые выявляются при миелографии. Не следует выполнять люм- бальную пункцию через воспалительный очаг в поясничном отде- ле позвоночника. В этом случае предпочтительна субокципи- тальная пункция. Еще в 1926 году W.E.Dendу высказал мнение о необходимости срочного оперативного лечения при обнаружении гнойного спинального эпидурита. Это положение подтверждается наблюдениями консервативного лечения процесса, в которых ча- ще всего процесс, несмотря на применение современных антиби- отиков, продолжает прогрессировать или переходит в хроничес- кую форму-формирования эпидуральной гранулемы. Показанием к выполнению срочного оперативного вмешательства с целью де- компрессии спинного мозга и дренированию гнойного очага яв- ляется нарастание признаков поражения спинного мозга, инток- сикации, опасность генерализации гнойного процесса. Времен- ная отсрочка операции оправдана только в случаях необходи- мости коррекции деятельности сердечно-сосудистой системы.
Для чего бывает достаточно 4-6 часов. Ламинэктомию необходи- мо рассматривать как жизненно важный компонент комплексного лечения больного. Техника выполнения оперативных вмешатель- ств имеет свои особенности, прежде всего соблюдение строгих мер асептичности, которые достигаются многократной сменой операционного белья, орошение в ходе операции краев раны раствором антисептиков и применением вакуумного аспиратора, позволяющего удалять гной, поступающий в операционную раны из эпидурального пространства. Вал грануляционных тканей

- 500 -

должен удаляться до нормальной эпидуральной клетчатки. Опе- рация заканчивается наложением глухого шва до трубок прилив- но-отливной системы дренирования эпидурального пространства через которые вводится раствор антисептиков (фурациллин
1:5ООО). Другие способы дренирования раны (резиновыми полос- ками, вакуум-аспирация, введение антибиотиков в ткани вокруг раны, открытое ведение под влажновысыхающими повязками) дают большое количество осложнений. В тех случая, когда гнойный процесс распространяется на несколько отделов позвоночника возможно выполнение "окончатой" ламинэктомии на нескольких уровнях, но с обязательным дренированием всего эпидурального пространства трубками введенными под дуги позвонков. Пара- вертебральные абсцессы мягких тканей должны вскрываться и дренироваться через отдельные разрезы над участком макси- мального разрушения тканей. Показания к рассечению твердой мозговой оболочки возникают только при наличии точечных пер- фораций ее с выделением капель гноя из субдурального прост- ранства. Большое влияние на течение раневого процесса и ско- рость заживления раны оказывает адекватное по объему и ин- тенсивности консервативное лечение в послеоперационном пери- оде включающее введение антибиотиков в максимальной терапев- тической концентрации уже с момента поступления больных в стационар, активную и пассивную иммунизацию,борьбу с токсе- мией, компенсацию потерь белка , электролитных нарушений.
Функция спинного мозга стимулируется введением антихолинэс- теразных препаратов, веществ улучшающих кровообращение в спинном мозге и ноотропов.

- 501 -

Дискогенные радикулиты

При остеохондрозе позвоночника, в результате изменения структуры и физико-химических свойств кислых и нейтральных мукополисахаридов, мукополипептидов и других компонентов ос- новного вещества соединительной ткани межпозвонкового диска, начиная с третьего десятка лет жизни человека происходит де- генерация диска. Процессы старения диска более интенсивно протекают при постоянной физической нагрузке, на фоне гормо- нальных и обменных нарушений, при инфекционных и аллергичес- ких процессах, склонных поражать соединительнотканные обра- зования. Фиброзное кольцо при этом становится более рыхлым и менее эластичным, что приводит к выпячиванию фиброзного кольца в просвет позвоночного канала, затем его разрывам, что обусловливает постепенное смещение мякотного ядра к пе- риферии, образуется грыжа диска, которая вначале сдавливает корешок спинного мозга вызывая клинические проявления пояс- нично-крестцового радикулита. В дальнейшем происходит полное разрушение фиброзного кольца и частичное или полное выпаде- ние мякотного ядра в просвет позвоночного канала. При мас- сивном выпадении может произойти сдавление всего дурального мешка с его содержимым.

По мере развития заболевания возникают вторичные изме- нения в корешке в виде нарушения кровоснабжения,венозного стаза, нарушения лимфооттока, вторичные рубцовые изменения оболочек.

Ведущей жалобой большинства больных является болевой синдром возникающий постепенно, реже внезапно при провоциру-

- 502 -

ющем факторе в виде физической нагрузки, травмы и т.п. Ко- решковая боль носит характер колющей, жгучей и др. распрост- раняется в виде лампаса по наружной или задней поверхности всей ноги. В зоне боли постепенно нарастают нарушения чувс- твительности соответствуя зоне иннервации корешка. При боль- ших срединных грыжах, сдавливающих дуральный мешок и корешки конского хвоста отмечаются обширные зоны нарушения чувстви- тельности начиная с корешка, на уровне которого расположена грыжа диска. Соответственно зоне нарушенной иннервации стра- дает сила в мышцах и снижаются или исчезают рефлексы.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78