- 40 -

туации возможно применение следующей неврологической диаг- ностики включающей две группы симптомов. Первая группа ха- рактеризует тяжесть повреждения головного мозга: 1. наличие речевого контакта; 2. двигательная реакция на боль; 3. зрач- ковая реакция. Вторая группа симптомов позволяет диагности- ровать сдавление головного мозга: 1. анизокория; 2. фиксация головы и взора в сторону; 3. брадикардия; 4. локальные судо- роги.

2.3. Методики рентгенологического исследования черепа и позвоночника.

Основными методиками рентгенологического исследования че- репа и позвоночника являются краниография и спондилография.
Техническая модификация этих методик - электрорентгенография позволяет существенно ускорить процесс получения изображе- ния, что при неотложной дигностике повреждений черепа и поз- воночника имеет положительное значение.

К р а н и о г р а ф и я. Информативность краниографичес- кого исследования при острой черепно-мозговой травме во мно- гом зависит от того, насколько полно используются возможнос- ти этой методики. Состояние пострадавшего вынуждает соблю- дать определенные методические особенности исследования. Они заключаются в том, что не меняя положения больного, путем манипуляций с рентгеновской трубкой максимальную информацию получают при минимальном количестве проекций краниограмм.
Больной на протяжении всего исследования лежит на спине, под

- 41 -

голову подкладывается ватно-марлевый круг высотой 3-4 см, с внутренним диаметром около 10 см. Из двух возможных прямых проекций (передней и задней) целесообразно выполнять вторую, так как это удобнее для больного и, кроме того, значительная часть боковой поверхности черепа оказывается при этом в кра- еобразующей зоне (Рис. ). Для боковой проекции кассета уста- навливается вертикально у боковой поверхности головы на сто- роне предполагаемого повреждения, а затем с противоположной, центральный луч направляется горизонтально на область турец- кого седла.

В обязательном порядке выполняется рентгенограмма в зад- ней полуаксиальной проекции. При этом рентгеновы лучи должны быть направлены под углом 40-45 градусов в краниокаудальном направлении, а кассета смещается каудально на 8-10 см (рис.
).

Для уточнения стороны перелома производятся двусторонние боковые краниограммы при однозначном расстоянии от фокуса трубки до пленки (не превышающем 45-50 см), так как при большем расстоянии разница в изображении исчезает. При этом на стороне перелома трещина выглядит более четкой и тонкой.

Снимки в касательной проекции при переломах свода могут быть выполнены без изменения положения гооловы больного - за счет изменения направления лучей и положения кассеты. Крани- ограммы в тангенциальной проекции для определения степени внедрения костных отломков при вдавленных переломах могут быть получены за счет различных наклонов трубки и кассеты
(рис. ).

- 42 -

При передаточных движениях головы вследствие нарушения дыхания следует выполнять съемку в момент дыхательной паузы.
Для этого высокое напряжение включается в конце фазы выдоха.
Для улучшения качества рентгенограмм необходимо также макси- мально сократить время выдержки.

Учитывая значение временного фактора при тяжелой травме, следует подчеркнуть, что ограниченное количество проекций позволяет стандартизировать технику съемки. Однако необходи- мо отметить, что производство не оправданных необходимостью снимков недопустимо.

Изложенная методика краниографии не исчерпывает возмож- ностей принципа, на котором она построена. Однако в таком виде она, полностью учитывая тяжесть состояния больного, значительно расширяет возможности рентгенодиагностики травмы черепа и позволяет обратить внимание на решение тех вопро- сов, которые имеют непосредственное значение для выбора не- отложных лечебных мер.

С п о н д и л о г р а ф и я. Правильное решение вопроса о наличии повреждений позвонков и межпозвонковых дисков явля- ется необходимым условием рационального лечения. Соответс- твенно этому спондилография (рентгенография и электрорентге- нография) при травме позвоночника является обязательным ком- понентом клинического исследования. Учитывая тяжелое общее состояние пострадавших и опасность дополнительной их травма- тизации, рентгенологическое исследование проводят в щадящем режиме. Съемка, как правило, осуществляется на каталке или кровати, без перекладывания больного на стол для рентгеног- рафии. При тяжелых травмах стремятся делать снимки в двух

- 43 -

проекциях непосредственно на носилках, применяя нестандарт- ные приставки и приспособления. Положение раненого при этом не меняют. При исследовании в прямой проекции кассету поме- щают под простыню, на которой лежит больной, на уровне пов- режденного отдела позвоночника. Для устранения проекционных искажений и суперпозиции изображений смежных позвонков целе- сообразно рентгеновскую трубку смещать в краниальном и кау- дальном направлении так, чтобы центральный пучок рентгеновс- кого излучения совпадал с радиусом кривизны исследуемого от- дела позвоночника и проходил через межпозвонковые промежутки параллельно плоскостям тел позвонков. Для получения снимков в боковых проекциях прибегают к латерографии, установив кас- сету с отсеивающей решеткой вертикально у боковой поверхнос- ти больного и направив лучи горизонтально. Исследование в таком положении позволяет полностью исключить дополнительную травматизацию, а также добиться оптимального изображения исследуемых отделов позвоночника. Так, в условиях латеропо- зиции (в положении раненого на спине) раздутые газом петли толстой кишки обычно располагаются выше уровня позвоночника и не оказывают отрицательного влияния на качество снимка.

Для уменьшения суммационного эффекта снимки грудного от- дела позвоночника делают не при задержанном спокойном дыха- нии, а на высоте глубокого вдоха. Благодаря повышенной воз- душности легких происходит значительное разрежение легочного рисунка и отрицательное влияние его на изображение позвонков заметно уменьшается.

Дополнительно можно, не меняя положения больного, иссле- довать позвоночник и в полубоковой проекции. Для этого пучок

- 44 -

рентгеновских лучей направляется под углом 30-35 градусов по отношению к сагиттальной плоскости. А для уточнения бокового смещения при переломах дуг атланта, а также подвывиха поз- вонков и смещения зубовидного отростка во фронтальной плос- кости прямые снимки выполняются через рот или с подвижной челюстью.

Исключив по этим рентгенограммам грубые повреждения поз- воночника, при необходимости можно уже без серьезных опасе- ний для уточнения отдельных деталей повернуть больного на бок и дополнить исследование обычными рентгенограммами в не- обходимых проекциях.

2.4. Методы исследования сосудов головного мозга.

Церебральная ангиография и транскраниальная допплерография.

2.4.1. Церебральная ангиография.

Необходимость в проведении ангиографического исследования у нейрохирургических больных возникает достаточно часто, что обусловлено разрешающей способностью этого метода. Помимо сосудистой патологии, составляющей около 20% контингента па- циентов крупных нейрохирургических стационаров, ангиография дает весьма ценные диагностические сведения у нейротравмато- логических и нейроонкологических больных, особенно при по- дозрении на наличие оболочечно-сосудистых опухолей.

Кроме морфологической характеристики сосудистого, травма-

- 45 -

тического или онкологического поражения, использование се- рийной церебральной ангиографии и специальных приемов, в частности, временного пережатия контралатеральной магист- ральной артерии, позволяет судить о функциональном состоянии виллизиева круга, того или иного сосудистого бассейна, воз- можностях коллатерального кровотока. Уточнение особенностей кровоснабжения опухоли, сосудистой мальформации, морфология венозной дренирующей сети существенно влияют на тактику предстоящего оперативного вмешательства.

Говоря о церебральной ангиографии, несомненно следует от- дать предпочтение селективной ангиографии в связи с несколь- кими моментами. Во-первых, из-за возможности получения пол- ной информации в течение 30-40 минут о любом, а при необхо- димости обо всех сосудистых бассейнах мозга. Во-вторых, из-за исключения негативного рефлекторного влияния на зону каротидного синуса, неизбежного при каротидной ангиографии как за счет прямой травмы иглой сосудистой стенки, так и за счет изливающейся паравазально крови, а, зачастую и конт- растного вещества. Что же касается спинальной ангиографии, то альтернативы селективной катетеризации артериального ствола просто не существует.

Однако, проведение селективной ангиографии имеет свои особенности, сложности и опасности преодолеть и избежать ко- торые возможно при правильной организации работы ангиопера- ционной, строгом соблюдении правил проведения исследования, знании патогенеза возможных осложнений и методов купирования уже развившихся осложнений.

- 46 -

2.4.2. История вопроса.

Впервые ангиографическое исследование у человека выполне- но в 1923 году Sicard и Forestier. У нас в стране на трупе человека ангиография выполнена С.А. Рейнбергом в 1924 году.
Прижизненное исследование сосудов головного мозга произведе- но в 1927 году Monitz. Поистине научный подвиг совершил
Forsmann в 1929 году, который после предварительных экспери- ментальных исследований на животных провел сам себе мочеточ- никовый катетер через плечевую вену в правое предсердие и произвел рентгенограмму, иллюстрирующую положение катетера, а в 1931 году он привел первое сообщение о прижизненном контрастировании полостей сердца и легочной артерии у чело- века.

Огромное значение для развития ангиографии сыграли иссле- дования Seldinger (1953), предложившего метод чрезкожной пункции бедренной артерии с последующей катетеризацией через нее магистральных сосудов других органов и систем.

Принципы современной селективной ангиографии разработаны
Odman в 1956 году. Он предложил для ее выполнения прочные пластмассовые эластичные катетеры, видимые при рентгеногра- фии и способные сохранять в просвете сосуда приданную им за- ранее форму, что обеспечивает введение катетера в устье нуж- ного сосуда. Он же предложил использовать для этой цели
(1966) специальное приспособление для изменения кривизны вершины катетера. Pillar (1958) разработал конструкцию зон- дов с гибким металлическим стержнем, дающим возможность ре- гулировать яорму зонда и управлять им в просвете сосуда.

- 47 -

Одноовременно с совершенствованием известного хирургичес- кого инструментария в начале 60-х годов появляются принципи- ально новые методв. Так, отечественный ученый Ф.А. Сербинен- ко разработал баллон-катетеры, которые впоследствии стали применяться не только как инструмент окклюзии сосудов, но и для выполнения суперселективной ангиографии, когда тонкий катетер вводится в избранный для исследования сосуд II-III порядка и осуществляется контрастирование только этого сосу- дистого бассейна. Наряду с разработкой принципиально новых методов совершенствовалась и рентгенологическая техника - появились различной модификации сериографы, стал широко ис- пользоваться электронно-оптический преобразователь. В ре- зультате, в значительной степени уменьшилась не только луче- вая нагрузка на пациента и персонал рентгеноперационной, но и само исследование стало менее опасным за счет уменьшения токсического воздействия рентгенконтрастных веществ, сниже- ния частоты аллергических реакций.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78