Их обнаружение ни при одном из клинических состояний не является существенным. Обнаружение ЦИК полезно при оценке и мониторинге активности аутоиммунных заболеваний (РА, СКВ). Более существенно для оценки патологических состояний определение иммунных комплексов, фиксированных в тканях, сосудах.
Л е й к о т р и е н ы и п р о с т а г л а н д и н ы
Эти молекулы высвобождаются активированными макрофагами и гранулоцитами и играют важную роль в воспалительных процессах. Определение их в крови и тканевых жидкостях возможно с помощью радиоиммунотеста. В будущем их определение может оказаться существенным при многих заболеваниях; но на сегодня они пока находят малое клиническое применение, хотя полезны в научно-исследовательских целях.
Ц и т о к и н ы
Цитокины насчитывают огромное число регуляторных молекул: интерлейкины, факторы некроза опухолей, интерфероны. Синтез цитокинов осуществляется макрофагами и лимфоцитами в ходе иммунного ответа.Некоторые цитокины синтезируются другими типами клеток. Измерение этих молекул производят высокочувствительными радиоиммунологическими методами в биологических жидкостях. Существенным является их определение у больных с соответствующим врожденным иммунодефицитом (ИЛ-1).
В настоящее время эти тесты полезны только в научно-исследовательских целях, хотя в будущем они станут более важными для определения новых нозологических форм и терапии (интерлейкинзависимая иммунопатология).
О ц е н к а ф у н к ц и и л и м ф о ц и т о в (пролиферативная, иммунорегуляторная, цитотоксическая и т.п.)
Эта оценка существенна при обследовании больных с подозрением на первичный иммунодефицит, полезна при обследовании больных со вторичными иммунодефицитами, целесообразна при заболеваниях, когда затрагиваются иммунные механизмы и с научно-исследовательскими целями.
О ц е н к а ф у н к ц и и ф а г о ц и т а р н ы х к л е т о к (моноцитарно-макрофагальные клетки, нейтрофилы) Адгезивную способность нейтрофилов можно измерить по прилипанию к волокнам из нейлона. Миграцию и хемотаксис фагоцитирующих клеток можно оценить при использовании агарозных тестов; поглотительную способность лейкоцитов измеряют по захвату ими различных частиц (микроорганизмы, частицы латекса); метаболическая активность клеток после поглощения может быть оценена в тесте с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) или хемилюменисценцией. Бактерицидная активность фагоцитов основана на подсчете жизнеспособных бактерий, оставшихся внутри клеток после инкубации. Оценка функции фагоцитов существенна при обследовании больных с подозрением на первичный иммунодефицит, полезна при диагностике вторичных иммунодефицитов и в научно-исследовательских целях.
К о м п л е м е н т
Тесты по определению комплемента подразделяются на два типа: 1) определение общей гемолитической активности; 2) определение активности отдельных компонентов. Оценка функциональных свойств комплемента существенна у больных с подозрением на врожденный дефицит комплемента; полезна при ведении больных с различными иммунными расстройствами, мониторинге эффекта лечения (РА, СКВ).
1.1 О ц е н к а и м м у н о г р а м м ы.
Полученные в ходе иммунологического исследования показатели регистрируются. Совокупность цифровых показателей, отражающих состояние отдельных звеньев иммунной системы человека, составляет ИММУНОГРАММУ. Единой формы иммунограммы нет. Эта форма произвольна, однако она должна включать основные показатели. Можно привести следующий вид бланка иммунограммы: Ф.И.О._____________дата_____________ возраст______________________________ диагноз______________________________ -----------T--------------T------------T------------- Показатель ¦ Содержание у ¦ Показатель ¦ Содержание у
¦ больного ¦ ¦ больного -----------+--------------+------------+------------- лейкоциты ¦ ¦ В-клетки ¦ лимфоциты ¦ ¦ Ig A ¦
(%) ¦ ¦ Ig M ¦ абс.ч. ¦ ¦ Ig G ¦ Т-клетки ¦ ¦ Ig E ¦ (ТФР-РОК ¦ ¦ ЦИК ¦ ТФЧ-РОК) ¦ ¦ фагоцитоз ¦ CD4 ¦ ¦ комплемент ¦ CD8 ¦ ¦ ¦ иммунорегу-¦ ¦ дополни- ¦ ляторный ¦ ¦ тельные ис-¦ индекс(ИРИ)¦ ¦ следования ¦
Врач иммунолог-лаборант
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Врач-иммунолог
К а к о ц е н и т ь и м м у н о г р а м м у?
Ответ на этот вопрос является наиболее существенным в работе практического иммунолога и не может на сегодняшний день быть однозначным. Эволюция взглядов и подходов к оценке иммунограммы происходила в соответствии с накоплением фактических данных о механизмах функционирования иммунной системы. С этих позиций предложено выделять несколько ее этапов (Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н., 1991): Э л е м е н т а р н ы й (1940-1970 гг.) - представления об иммунитете как о противоинфекционной защите. Основные тесты : - определение фагоцитарной активности нейтрофилов; - БАС; - лизоцим и т.д. Э м п и р и ч е с к и й (1970-1990 гг.) - период создания учения о структурном и функциональном единстве иммунной системы и ее роли как одной из регулирующих гомеостаз (наряду с ЦНС и эндокринной).
В этот период сформировалась и была внедрена в практику указанная выше двухэтапная система оценки иммунного статуса человека. На основании указанных методов можно ориентировочно определить вид иммунного статуса. Но далеко не всегда такой эмпирический подход позволяет с полной уверенностью расценить полученные данные иммунограммы как тот или иной вид иммунопатологии. Отрицательные стороны эмпирического подхода к оценке иммунограммы: 1) не учитывается наличие скрытой и сопутствующей патологии; 2) не учитывается экологическая обстановка, в которой живет человек. Чтобы уменьшить вероятность ошибки при эмпирическом подходе к оценке иммунного статуса, было введено понятие об адаптивных и базисных показателях иммунограммы, как поправка на экологически вредное воздействие на человека (Петров Р.В., Михайленко А.Н., 1991).
Адаптивные - это показатели, отражающие наличие экзогенного воздействия на организм, и их отклонения от среднего уровня у клинически здорового человека свидетельствуют об адекватности его здоровья этому внешнему воздействию. К адаптивным показателям относятся уровень сывороточных иммуноглобулинов (Ig M, Ig G) и содержание Т-лимфоцитов в периферической крови.
Базисные - это показатели, тесно связанные с нарушением состояния здоровья. Изменения базисных показателей у клинически здорового человека свидетельствуют о скрытом развитии заболевания, т.е. о нарушениях эндогенного характера и неадекватности уровня здоровья факторам окружающей среды.
К базисным показателям относятся уровень сывороточного Ig А, содержание ЦИК, количество В-лимфоцитов, показатели фагоцитоза.
Следующий - 3-й этап эволюции подходов к оценке иммунограммы авторами расценивается как п а т о г е н е т и ч е с к и й. Целесообразность такого подхода к оценке иммунной системы несомненна , так как он позволяет оценивать основные свойства иммунной системы: распознавание, активация, пролиферация, дифференцировка, регуляция. Имеющиеся на сегодняшний день в арсенале клинической иммунологии методы исследования позволяют нам оценивать лишь некоторые из указанных выше свойств. 1.Распознавание: - СКЛ (смешанная культура лимфоцитов); - презентация антигена (?); 2. Активация: - экспрессия HLA-DR-антигенов; - экспрессия рецепторов для ИЛ-2 (CD25), трансферрина (CD71); - определение цАМФ, цГМФ и других внутриклеточных мессенджеров (Са++ и т.д.). 3. Пролиферация: - РБТЛ на ФГА, ЛПС, Кон А. 4. Дифференцировка: - Ig G, М, А; - Т-цитотоксические; - продукция цитокинов. 5. Регуляция: - СD-4; - СD-8; - синтез цитокинов макрофагами. В перспективе авторами рассматривается и э т и о л о г и ч е с к и й этап, когда будет возможно оценивать нарушения в распознавании антигена, пролиферации и дифференцировки через молекулярно-генетические механизмы. Перспективна (но в некоторых странах - Япония, США, Англия и другие) оценка состояния генов, ответственных за реализацию иммунных процессов (HLA-DR, Т- клеточный рецептор, аденозиндезаминаза и другие).
1.2 В а р и а н т ы и м м у н н о г о с т а т у с а.
Попытка выделить отдельные виды иммунного статуса больше оправдана с позиций практического врача-иммунолога, призванного ежедневно решать вопросы диагностики и терапии иммунопатологических состояний у больных с различными нозологическими формами. На основе данных иммунологического обследования практически здорового населения разных территорий (56 городов, 19 территориальных регионов) по тестам 1 уровня предложена классификация возможных вариантов иммунного статуса для практически здорового населения (Петров Р.В., Хаитов Р.М., Орадовская И.В., 1992): 1. Нормоиммунограмма - когда основные параметры иммунной системы соответствуют данным ВОЗ ( в основном Российская Федерация). 2. Иммунный статус с супрессией Т-клеточного иммунитета (жители Крайнего Севера, Краснодарского края, Семипалатинская область, Норильск). 3. Иммунный статус с супрессией В-клеток (Новокузнецк, Семипалатинск). 4. Супрессивный тип иммунного статуса со значениями всех параметров ниже средних норм (Семипалатинская область). 5. Иммунный статус с супрессией гуморального звена иммунитета (гг. Москва, Санкт-Петербург, Челябинск). 6. Равномерно активированный тип иммунного статуса с некоторой активацией клеточного и гуморального звена (г. Одесса). 7. Активированный профиль гуморального звена иммунного статуса при нормальных или несколько сниженных показателях клеточного иммунитета (гг. Ростов-на-Дону, Нижний Новгород, Караганда). 8. Смешанный тип иммуного статуса с супрессией клеточного и активацией некоторых показателей гуморального звена иммунитета (г. Армавир, Каракалпакия). Следует отметить, что такое подразделение носит достаточно условный характер, но необходимо для решения практических задач при анализе иммунных показателей жителей различных регионов.
Таким образом, иммунологические исследования позволили выявить "иммунологический полиморфизм" населения и впервые создать вариант иммунологической карты для клинически здоровых лиц (цифровые показатели иммунограмм здорового человека см. прил. табл.1.2 и 1.3 ).
Помимо иммунного статуса здорового человека с различными указанными выше вариантами выделяют также другие виды иммунного статуса ( на основании тестов I и II уровня): Схема 1.1 -----------------T-------T-----T-----T-----T-------T---- Варианты иммунно-¦ Тлимф ¦ Тх ¦ Тс ¦ ИРИ ¦ Влимф ¦ Ig го статуса: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+-------+-----+-----+-----+-------+---- иммунодефицитный ¦ N ¦ N ¦ N ¦ ¦ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ аутоиммунный ¦ N ¦ N ¦ ¦ ¦ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ аллергический ¦ N ¦ ¦ N ¦ ¦ N ¦ N
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ онкологический ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ репродуктивный ¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N (статус беремен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ной женщины) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+-------+-----+-----+-----+-------+----
Таким образом, клинический врач-иммунолог-аллерголог, анализируя целый ряд показателей иммунного статуса, имеет возможность выявить отдельные виды иммунопатологии. Этот раздел работы врача является по сути одним из важнейших, так как от правильности и точности диагностики во многом зависит дальнейший успех в лечении тех заболеваний, в основе которых лежат нарушения функции иммунной системы.
Однако эти параметры должны быть рассмотрены достаточно критически и могут служить ориентиром, но не абсолютом для постановки диагноза, базирующегося также и на клинических проявлениях.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28
