- иммунореабилитация детей, имеющих постоянные и длительные медицинские отводы от прививок,с целью подготовки детей к вакцинации;
- разработка и контроль за исполнением индивидуальных схем вакцинации детей в диспансерных группах. 12. Чтение иммунограмм и выдача клинико-иммунологического заключения. 13. Контроль за ведением документации кабинета. 14. Санитарно просветительская работа .
6.2.2. Д о л ж н о с т н ы е и н с т р у к ц и и м е д и ц и н с к о й с е с т р ы к а б и н е т а и м м у н о а л л е р г о л о г и и.
Врач кабинета иммуноаллергологии работает с медицинской сестрой, которая должна иметь специальную подготовку для работы с больными иммуноаллергологического профиля и выполнять следующие обязанности:
1. Помощь врачу на приеме.
2. Оформление необходимой документации кабинета.
3. Ведение формы N 30 на "Д" больных.
4. Формирование календаря "Д" осмотра и вызов диспансерных больных на прием.
5. Выполнение назначений врача:
- забор крови для иммунологического обследования,
- инъекции внутримышечные, внутривенные,
- проведение кожного аллергологического тестирования,
- проведение специфической иммунотерапии аллергенами под руководством врача.
6. Регистрация и отбор документов для проведения иммунологической комиссии.
7. Совместная работа с персоналом картотеки профилактических прививок по планированию вакцинации детей групп риска (детская поликлиника).
8. Учет и регистрация часто болеющих детей в детских дошкольных учреждениях (детская поликлиника).
6.2.3 П е р е ч е н ь д о к у м е н т а ц и и к а б и н е т а.
Для регистрации и учета проводимой работы в кабинете врача иммунолога- аллерголога должен быть необходимый минимум документации, включающий: 1. Журнал приема больных. 2. Амбулаторную карту больного либо историю развития ребенка; 3. Карту диспансерного наблюдения. 4. Журнал регистрации иммунологических исследований. 5. Журнал регистрации аллергологических проб. 6. Журнал регистрации специфической иммунотерапии (СИТ). 7. Журнал работы иммунологической комиссии (детская поликлиника).
6.2.4 А н а л и з р а б о т ы и м м у н о а л л е р г о л о г и ч е с к о й с л у ж б ы п о л и к л и н и к и.
Анализируя работу терапевта-иммунолога-аллерголога следует отметить, что чаще всего обращаются к врачу пациенты в возрасте от 20 до 60 лет, причем наибольший процент приходится на больных в возрасте 20-40 лет. Диаграмма 6.1. Структура первичной обращаемости к терапевту-иммунологу-аллергологу больных различных возрастных групп % ¦ +75 73,5 ¦ ----¬ ¦ ¦---¦ ¦ ¦---¦ ¦ ¦---¦ 50,2 +50 ¦---¦ ----¬ ¦ ¦---¦ 40,7¦---¦ 52,9 ¦ ¦---¦ ----+---¦ ----¬ ¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦ ¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦25 +25 ¦---¦ ¦---¦---¦ 19,1¦---+---¬ ¦ ¦---¦17,6 ¦---¦---¦ ----+---¦---¦ ¦ 5,9¦---+---¬ 7,0 ¦---¦---¦ ¦---¦---¦---¦ ¦ ----+---¦---¦2,3 ----+---¦---¦2,2 ¦---¦---¦---¦2,9 ¦ ¦---¦---¦---+---¬ ¦---¦---¦---+---¬ ¦---¦---¦---+---¬ L----+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------
1991 1992 1993 года Возраст больных: ----¬ ----¬ ----¬ -----¬ ¦---¦- 15 - 19 ¦---¦- 20 - 39 ¦---¦- 40 - 59 ¦ ¦- 60 лет истарше L---- L---- L---- L-----
Как видно из приведенных данных в последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению доли молодых пациентов (15-20 и 21-40 лет). Такое "омоложение" иммунопатологии - очень тревожный факт, который не может не сказаться на здоровье как этого поколения, так и последующих.
Соотношение отдельных иммунопатологических синдромов, выявляемых нами на протяжении ряда лет, несколько изменилось. Так, в 1989-90гг., когда иммуноаллергологическая служба только начинала формироваться и практические врачи были плохо осведомлены о возможностях специалистов иммуноаллергологов, наибольший процент составляли больные с инфекционным синдромом (61%) и лишь 26% - с аллергическим. К 1993 году картина изменилась и стабилизировалась таким образом, что примерно 32% стали составлять больные с инфекционным синдромом и 52% - с аллергическим. Зачастую у пациентов выявляется комбинированная патология (аллергический синдром + инфекционный).
Приведем небольшой перечень нозологических форм, относящихся к инфекционному синдрому, по данным первичной обращаемости в поликлинику: ХНЗЛ с частыми обострениями, повторные ангины, рецидивирующий генерализованный герпес, хронический пиелонефрит, фурункулез, хронический ринит, рецидивирующий гнойный отит, плохо заживающие раны, пиодермии и т.п.
Аллергический синдром представлен очень большим разнообразием нозологических форм: экзема, нейродермит, поллиноз, отек Квинке, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия, лекарственная аллергия, холодовая аллергия, контактный дерматит, бронхиальная астма и т.д.
Контингент больных с лимфопролиферативным синдромом составляет значительно меньший процент и представлен, в основном, лимфоаденопатиями, лимфаденитами.
Больные с аутоиммунным синдромом в большинстве своем составляют контингент, трудный в диагностическом плане. Этим пациентам в основном требуется проведение углубленного иммунологического исследования с целью дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний. К этой группе относятся пациенты с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, гломерулонефритом, склеродермией, рассеянным склерозом, аутоиммунным увеитом, аутоиммунным тиреоидитом.
Помимо лиц, страдающих указанными выше заболеваниями, зачастую к иммунологу направляют непонятных в диагностическом плане больных, трудно поддающихся традиционной терапии. Причем, это могут быть и онкобольные, больные с заболеваниями ЦНС, эндокринной патологией. На долю таких "непрофильных" больных приходится примерно 3-6% от общего числа пациентов. Диаграмма 6.2. Структура основных иммунопатологических синдромов по данным первичной обращаемости %
+75 ¦ ¦ 60 ¦ -----¬ ¦ ¦----¦ 52 +50 ¦----¦ -----¬ ¦ ¦----¦ ¦----¦ ¦ ¦----¦ 32 ¦----¦ ¦ ¦----¦ -----+----¦ ¦ ¦----¦26 ¦----¦----¦ +25 ¦----+----¬ ¦----¦----¦ ¦ ¦----¦----¦10 ¦----¦----¦ 10 ¦ ¦----¦----+----¬ ¦----¦----+----¬ ¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 2 ¦----¦----¦¦¦¦¦¦ 2 4 ¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬ L-----+----+----+----+----+----+------+----+----+----+----+----+-----------
1989 1993 годы Синдромы: -----¬ -----¬ -----¬ ¦----¦- инфекционный ¦----¦- аллергический ¦¦¦¦¦¦- аутоиммунный L----- L----- L-----
------¬ ¦----¦- лимфопролиферативный ¦ ¦- другие L----- L------
Особенностью работы иммуноаллерголога в поликлинике является назначение длительных прерывистых курсов иммунотерапии. В силу этого врач приглашает пациентов на повторный осмотр. Таким образом, больные на приеме у врача делятся на первичных и повторных. На протяжении последних пяти лет процент первичных больных составляет в среднем 66-68% и практика показала, что это соотношение очень стабильно.
Анализируя работу педиатра-иммунолога-аллерголога за последние 3 года и сравнивая данные двух разных поликлиник следует отметить, что показатели их работы почти одинаковы. Это свидетельствует, по-видимому, о том, что указанные специалисты заняли определенную нишу в здравоохранении, работают в тесном контакте с другими специалистами, а результатом их деятельности становится оздоровление часто болеющих детей, успешная вакцинация по индивидуальным схемам, выявление врожденной иммунной недостаточности и т.д.
Оказалось, что распределение детей, впервые обратившихся к педиатру- иммунологу, по возрасту следующее: дети до 1 года составляют от 8 до 11%; от 1 года до 3 лет - 30-31%; от 4 до 7 лет - 36-40%; старше 7 лет - 17-23%.
Таким образом, основная возрастная категория детей, нуждающихся в консультации и лечении у иммунолога - это дети от 1 до 7 лет (67-71%).
Что касается распределения по основным группам иммунопатологии у детей, то оказалось, что на долю разных иммунопатологических синдромов приходится разный процент первичных обращений. В среднем ситуация следующая: - дети с аллергическим синдромом - 40-45%; - с инфекционным синдромом - 26-33%; - с лимфопролиферативным - 4-8%; - с аутоиммунным - 0,5-1,0%; - с подозрением на врожденную иммунную недостаточность - 3,5-6%; - другие синдромы - 1-2%. Ниже приведен перечень некоторых нозологических форм, с которыми врачи- педиатры направляют детей на консультацию к иммуноаллергологу. Аллергический синдром представлен следующими заболеваниями: экзема, атопический дерматит, пищевая аллергия, экссудативно-катаральный диатез, крапивница, отек Квинке, нейродермит, поллиноз, аллергический ринит, холодовая аллергия, респираторные аллергозы, бронхиальная астма, лекарственная аллергия, реакции на укусы насекомых и т.д.
Очень большую и разнообразную группу составляют заболевания, объединяемые в так называемый инфекционный синдром: частые ОРВИ, повторные пневмонии, рецидивирующий фурункулез, герпес, гнойный лимфаденит, рецидивирующие гнойные отиты, синуситы, инфекции мочевыводящих путей, хронический колит, повторные ангины и т.д. Зачастую направляются дети с аномалиями конституции, нарушениями обмена веществ (ожирение, истощение), патологией желудочно-кишечного тракта.
В детской практике процент направляемых для консультации детей с аутоиммунной патологией очень незначителен, тогда как лимфопролиферативный синдром встречается значительно чаще. Это, в основном, дети с тимомегалией, лимфоаденопатиями.
Одной из особенностей работы педиатра-иммунолога-аллерголога является организация и проведение иммунологической комиссии. В соответствии с эпидемиологической ситуацией и необходимостью иметь максимум защищенных от тяжелых инфекций детей, педиатр-иммунолог должен ставить своей целью как можно более широкий охват детей прививками. В этой связи возрастает роль индивидуальных схем вакцинации детей, имеющих те или иные виды иммунопатологии. На иммунолога ложится важная обязанность подготовить ребенка к вакцинации и провести ее с наименьшими побочными реакциями и осложнениями. Главное - это сопоставить риск вакцинации и риск возникновения тяжелых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит и др. с возможными последствиями) у ослабленных детей с иммунной патологией.
В итоге всю работу педиатра-иммунолога-аллерголога можно свести к такой цели, как выявление иммунопатологии у детей и, по возможности, их иммунокоррекция и иммунореабилитация с последующей вакцинопрофилактикой.
Что касается процента первичных больных, то у педиатра-иммунолога этот показатель также достаточно стабилен и в течение ряда лет составляет 65- 75%.
Одним из важных моментов в организации новой специализированной поликлинической службы является расчет нагрузки на врача иммуноаллерголога. Нагрузка на врача проанализирована нами на основе 5-летнего опыта практической работы. Учитывалась многопрофильность принимаемых амбулаторно больных, участие врача в проведении и контроле диагностических и лечебных манипуляций. Практика показывает, что оптимальное время для приема первичного больного должно быть не менее 40, а повторного - 20 минут. Исходя из установленного нами достаточно стабильного процента приема первичных и повторных больных (соответственно 61-73% и 27-39%), мы рассчитали среднюю нагрузку на врача-иммунолога-аллерголога. Эта нагрузка колеблется от 1,9 до 2,08 больных в час.
Нами рассчитана также с учетом сложившейся на сегодняшний день ситуации и всех вышеуказанных показателей потребность во врачах клинических иммунологах-аллергологах первичного звена. Установлено, что на 10 тыс. взрослого населения требуется 0,2 ставки, а на 10 тыс. детского - 0,5 ставки врача.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28
