При локализации отека на лице возможна реакция мозговых оболочек с появлением менингеальных симптомов: резкой головной боли, ригидности затылочных мышц, рвоты.
Диагноз крапивницы и отека Квинке основан на ярких клинических проявлениях заболевания и дополнительных методах обследования in vivo и in vitro.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з.
Крапивницу аллергической природы, в первую очередь, приходится дифференцировать от псевдоаллергической, которая встречается довольно часто . Таблица 5.6 Дифференциальный диагноз аллергической и псевдоаллергической форм крапивниц. ---------- -T--------------------------T------------------------ Анамнез, ¦ ¦ клиника, ¦ Аллергическая ¦ Псевдоаллергическая лаборатор- форма форма ные данные ---------- -+--------------------------+------------------------ Наследствен ¦ имеется ¦ отсутствует ная предрас ¦ ¦ положенность¦ ¦
¦ ¦ Первые прояв¦ с детского возраста ¦ чаще у взрослых ления (воз- ¦ ¦ раст) ¦ ¦
¦ ¦ Эквиваленты ¦ характерны ¦ нехарактерны аллергии ¦ ¦ в анамнезе ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦ Характер ¦ везикула ¦ стрии, везикулы и высыпания ¦ ¦ стрии (основной ¦ ¦ элемент) ¦ ¦
¦ ¦ Течение ¦острое, подострое, обостре¦ чаще хроническое, заболевания ¦ние на фоне контакта с ал-¦ непрерывно реци-
¦лергеном, часто длительные¦ вирующее
¦ремиссии ¦
¦ ¦ Период сен- ¦ есть ¦ нет сибилизации ¦ ¦
¦ ¦ Зависимость ¦ не зависит ¦ зависит от дозы ал- ¦ ¦ лергена ¦ ¦
¦ ¦ Эффект от ¦ ¦ применения ¦ ¦ антигиста- ¦ выражен ¦ не выражен минных препа¦ ¦ ратов ¦ ¦
Эффект эли- ¦ имеется ¦ чаще всего отсутствует минации ¦ ¦
¦ ¦ Диагности- ¦ положительные ¦ отрицательные ческие кож- ¦ ¦ ные пробы
Эозинофилия ¦ характерна ¦ нет перифериче- ¦ ¦ ской крови ¦ ¦
¦ ¦ -----------+--------------------------+------------------------
Острую крапивницу с геморрагическим компонентом необходимо дифференцировать от пигментной крапивницы (мастоцитоза).
Для мастоцитоза характерен симптом Унна: при механическом раздражении элемента сыпи появляется эритема и волдырь за счет активного выброса тучными клетками гистамина; при аллергической крапивнице этот симптом отсутствует.
Крапивницу необходимо отличать от геморрагического васкулита, при котором сыпь, в основном, локализуется на разгибательных поверхностях вокруг суставов.
Если крапивница сопровождается уртикарной сыпью на ладонях и подошвах, то следует проводить дифференциальную диагностику со вторичным сифилисом. Основными отличительными признаками являются отсутствие зуда, симметричность высыпания и положительная реакция Вассермана.
При диагностике отека Квинке на фоне крапивницы обычно не возникает проблем. Чаще бывают трудности в диагностике локальных отеков без крапивницы. При этом обязательно надо исключать наследственный ангионевротический отек.
Таблица 5.7 Дифференциальный диагноз аллергического и ангионевротического отеков -------------T----------------------T------------------------ Анамнез, кли-¦ Аллергический отек ¦ Наследственный ангио- ника, лабора-¦ ¦ невротический отек торные данные -------------+----------------------+------------------------ Наследствен- ¦ имеется ¦ отсутствует ная предрас- ¦ ¦ положенность ¦ ¦ к гиперпро- дукции IgE
Наследствен- ¦ отсутствует ¦ имеется, передается ный дефект ¦ по аутосомно-доминантному ингибитора ¦ ¦ типу (в семье кто-то первого ком- ¦ ¦ из поколения в поколение понента комп-¦ ¦ страдает отеками) лимента (СI- ингибитора
¦ ¦ Первые ¦ в любом возрасте, ча-¦ с рождения проявления ¦ ще после года ¦ (возраст) ¦ ¦
¦ ¦ Возникновение¦ при контакте с аллер-¦ при неспецифических отека ¦ геном ¦ воздействиях (стрессы,
¦ ¦ операции, микротравмы
¦ ¦ и т.д.)
Скорость раз-¦ очень быстро, от ¦ более медленно, в течение вития ¦ нескольких минут до ¦ нескольких часов одного часа Характер ¦ размеры различные, ¦ очень бледный, плот- отека ¦ цвет от белого до ¦ ный, захватывает
¦ синюшного ¦ большие площади
¦ ¦ Наличие ¦ чаще имеется ¦ отсутствует крапивницы ¦ ¦
¦ ¦ Эозинофи- ¦ есть ¦ нет лия в пери- ¦ ¦ ферической ¦ ¦ крови ¦ ¦
Эффект от при имеется отсутствует менения анти- гистаминных препаратов и гормонов
¦ ¦ Кожные пробы¦ положительны ¦ отрицательны
¦ ¦ -------------+----------------------+------------------------
У больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, эндокринными расстройствами (гипофункция щитовидной железы), почечными заболеваниями часто наблюдается отечность лица, которую необходимо дифференцировать от аллергических отеков. Пастозность лица у этих больных чаще бывает по утрам, после сна, носит постоянный характер, при этом сопровождается другими симптомами, характерными для данных заболеваний. Например, гипофункция щитовидной железы ведет к бледному отеку век и губ.
Л е ч е н и е.
Лечение крапивницы должно быть комплексным и зависеть от этиологии, тяжести и остроты процесса.Следует помнить, что крапивница - это синдром, успех лечения которого зависит от правильности диагностики и лечения основной патологии , на фоне которой она протекает (пищевая, лекарственная аллергия и т.д.) . Более подробные сведения даны нами при рассмотрении соответствующей патологии.
Если не удается выявить и элиминировать причинно-значимый аллерген, то крапивница приобретает хроническое рецидивирующее течение, а лечение ее затрудняется. Тогда, в первую очередь, назначают строгую гипоаллергенную диету. Эффективна комбинация антигистаминных препаратов (Н1 и Н2) со сменой препаратов, с антисеротониновыми (перитол) и холинолитиками атропинового ряда (метацин, спазмолитин, белласпон, беллатаминал).
Неплохой результат дает и проведение пробной дегельминтизации (левамизол, комбантрин, перитол).
При хронической рецидивирующей крапивнице всегда страдает ЦНС, поэтому больные нуждаются в седативной терапии (седуксен, реланиум, хвойно- валериановые ванны, воротник по Щербаку), иглорефлексотерапии.
Из физиопроцедур некоторые авторы рекомендуют ультразвук по Л.И.Богдановичу - паравертебрально вдоль позвоночника, 3 раза в неделю сроком до 12 сеансов.
Учитывая то, что при хронической крапивнице могут страдать надпочечники, можно рекомендовать индуктотермию на их область, а также препараты, стимулирующие их функцию: глицирам, этимизол, салицилат натрия, пирроксан, бутироксан.
Иногда при лечении хронической рецидивирующей крапивницы рекомендуют вводить иммунодепрессанты (делагил, меркаптопурин, циклофосфан). Курс лечения делагилом можно начать с внутримышечного введения по 5 мл 5% раствора в течение 2-х недель, затем назначатеся пероральное применение по 0,25мл ежедневно сроком до 2 месяцев. При лечении им необходимо контролировать общие анализы крови, мочи, следить за функцией печени (возможна, лейкопения, поражение почек, печени). Делагил не назначают в комплексе с салицилатами и гормональной терапией, так как эта комбинация порой ведет к усилению поражения кожных покровов.
При преобладании калликреин-кининовых механизмов в развитии хронической крапивницы необходимы ингибиторы протеаз (контрикал 30 000-40 000 ЕД в 300 мл физиологического раствора внутривенно капельно, эпсилон-аминокапроновая кислота).
При хронической крапивнице пищевой природы в период ремиссии можно рекомендовать курс гистаглобулина.
При лечении крапивницы, вызванной лекарственными препаратами, необходимо, в первую очередь, исключить дальнейшее применение лекарства- аллергена и препаратов, близких к нему по химическому строению. Например, при лекарственной аллергии к сульфаниламидам и препаратам, содержащим серу, не назначают тиосульфат натрия из-за возможных перекрестных реакций.
Одновременно необходимо помнить, что соблюдение гипоаллергической диеты играет немалую роль в лечении лекарственной крапивницы. В острый период крапивницы желателен голод на 2-3 дня с постепенным введением гипоаллергенных продуктов.
Медикаментозное лечение крапивницы лекарственной этиологии должно проводиться с особой осторожностью. Довольно часто у пациентов на фоне лечения антигистаминными препаратами возникает аллергическая реакция на них. В таких случаях препаратами выбора являются глюкокортикоиды.
Дополнительно рекомендуется обильное питье (желательно просто кипяченая вода) и очистительные клизмы (не применять солевые слабительные). Спустя 3- 4 дня, при стихании острого процесса, можно рекомендовать следующую терапию: антигистаминные средства со сменой препарата через 5-7 дней, стабилизаторы мембран тучных клеток и т.д.
Перед назначением лечения желательно провести специальное аллергологическое обследование in vitro с препаратами, которые планируют использовать.
Нередко крапивница встречается при холодовой аллергии. Этот вид крапивницы с трудом поддается лечению. Одним из наиболее эффективных методов борьбы с ней на сегодняшний день является аутосеротерапия. С этой целью у пациента в период ремиссии берут кровь из вены после охлаждения кистей рук под струей холодной воды. Полученную стерильно сыворотку вводят внутрикожно в 2-5 точек одновременно, начиная с дозы 0,05 мл и доводя ее до 0,2 мл в каждую точку. Всего на курс вводят 4,5-5 мл сыворотки в течение 14- 20 дней. Иногда на введение сыворотки отмечается побочная реакция в виде гиперемии, которая возникает через 15-20 минут. Она не требует отмены лечения, но схема введения сыворотки должна стать более щадящей, а доза быть уменьшена. При лечении детей можно применять разведенную сыворотку.
Лечение отека Квинке во многом идентично лечению острой крапивницы. Однако при отеке гортани больные нуждаются в срочной госпитализации, проведении интенсивной терапии: кортикостероиды внутривенно, дегидратация (лазикс, маннит). Если отек гортани угрожает асфиксией, то требуется трахеостомия.
5.4 А т о п и ч е с к и й д е р м а т и т.
Среди всех аллергических заболеваний поражение кожных покровов занимает значительное место и наиболее характерно для детского возраста. Атопический дерматит формируется у детей с первых месяцев жизни. Одной из причин его возникновения является наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.
Порой сенсибилизация к различным аллергенам происходит в период внутриутробного развития при нерациональном питании матери.
Раннее искусственное вскармливание, перекармливание также ведут к развитию атопического дерматита. Особенно опасен возраст от 3 до 6 месяцев. В это время в рацион детей вводятся прикормы, разнообразные соки, делаются первые профилактические прививки, что ведет к иммунологической перестройке организма, его сенсибилизации.
Другими факторами, способствующими развитию атопического дерматита у детей раннего возраста, являются: медикаментозная нагрузка, заболевания желудочно-кишечного тракта ( кишечные инфекции, на фоне которых формируются дисбактериозы, паразитарные инфекции), функциональные нарушения ЦНС и вегетативной нервной системы с преобладанием парасимпатического тонуса, проявлением которого является белый дермографизм, похолодание конечностей.
Факторами, способствующими прогрессированию атопического дерматита в старшем и зрелом возрасте, кроме перечисленных выше, являются выраженные воспалительные нарушения дистального отдела кишечника в виде проктосигмоидитов, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, дискинезии, гепатохолециститы, эндокринные нарушения.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28
