Учитывая тот факт, что подобных отделений пока лишь единицы, мы позволим себе остановиться на анализе некоторых сторон деятельности.
Иммуноаллергологический стационар функционирует с декабря 1992 года на базе многопрофильной городской больницы, рассчитан на 10 коек и работает по типу дневного стационара. Больные находятся в боксированных палатах, что дает возможность многопрофильной госпитализации. Здесь же развернут консультативный прием больных специалистами кафедры клинической иммунологии и аллергологии.
Прежде всего следует отметить, что заболевания, с которыми больные направляются в данный стационар на первый взгляд кажутся несовместимыми в рамках одного лечебного подразделения: от синдрома Луи-Бар до рецидивирующего отека Квинке и поллиноза, от лимфоаденопатии до ХНЗЛ, от лекарственной аллергии до синдрома гипоиммуноглобулинемии. Но это только на первый взгляд, пока не будут сформулированы цели и задачи госпитализации в отделение подобного профиля. А их несколько, и все они согласованы с перечнем нозологических форм, входящих в компетенцию врача- иммунолога-аллерголога. Более того, госпитализация в отделение производится лишь по направлению иммуноаллерголога поликлиники. Цели госпитализации: 1) диагностика врожденной иммунной недостаточности путем комплексного клинико-иммунологического исследования; 2) разработка плана иммунореабилитации больного и проведение комплекса лечебных манипуляций (внутривенные вливания, физиотерапевтические мероприятия, подбор иммунотерапевтических средств и т.д.); 3) диагностика и лечение в острый период среднетяжелых и тяжелых форм аллергических заболеваний; 4) проведение специфической иммунотерапии (СИТ) ускоренным методом; 5) проведение интенсивной многокомпонентной иммунотерапии больным с разными формами вторичной иммунной недостаточности в сочетании с лечением (по возможности) основной патологии, вызвавшей иммунодефицит, либо после устранения причины.
Анализ результатов проделанной за год работы показал, что врач специализированного стационара имеет дело с больными практически всех групп иммунопатологических состояний.
Таблица 6.1 Процентное распределение больных стационара по основным иммунопатологическим синдромам (по данным за 1993 г.) ---------------T--------------------T------------------------ Синдромы ¦ Процент больных ¦ Средний койко-день
¦ ¦ ---------------+--------------------+------------------------ 1. Инфекцион- ¦ 29,21 ¦ 14,4 ный ¦ ¦
¦ ¦ 2. Аллерги- ¦ 56,44 ¦ 17,4 ческий ¦ ¦
¦ ¦ 3. Лимфопро- ¦ 1,99 ¦ 11,0 лиферативный ¦ ¦
¦ ¦ 4. Аутоиммун- ¦ 4,95 ¦ 15,6 ный ¦ ¦
¦ ¦ 5. Врожденные ¦ 7,43 ¦ 16,6 иммунодефици- ¦ ¦ ты (предпола- ¦ ¦ гаемые и ус- ¦ ¦ тановленные) ¦ ¦ ---------------+--------------------+------------------------
Обращает на себя внимание, что именно в стационарных условиях концентрируется основная масса больных с подозрением на врожденную иммунную недостаточность, а также с преобладанием различных форм аллергопатологии. Таблица 6.2 Работа иммуноаллергологической койки за 1993 год ---------T------T------T-------T------T--------T---------T------T---------- ¬ ¦Поступи-¦Выбыло¦Умерло¦Число ¦Число ¦Средняя ¦Средняя ¦Оборот¦% выполне- ¦ ¦ло ¦ ¦ ¦прошед-¦койко-¦длитель-¦занятость¦койки ¦ния плана ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ших ¦дней ¦ность ¦койки ¦ ¦по койко- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных¦ ¦пребыва-¦ ¦ ¦дням ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+---------- + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 220 ¦ 212 ¦ 0 ¦ 212 ¦ 3322 ¦ 15,6 ¦ 330,2 ¦ 21,2 ¦ 98,6 ¦ +--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+---------- + ¦ 1994 г. ¦ +--------T------T------T-------T------T--------T---------T------T---------- + ¦ 192 ¦ 186 ¦ 0 ¦ 186 ¦ 3592 ¦ 19,3 ¦ 359,2 ¦ 18,6 ¦ 106,9 ¦ L--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+-----------
Помимо основной лечебной работы в стационаре врачи отделения активно привлекаются к консультациям в другие отделения больницы: кардиологическое, пульмонологическое, неврологическое, инфекционное. В результате возможна своевременная диагностика и иммунотерапия у больных указанных отделений, либо, при необходимости, перевод в иммунологическое отделение для дальнейшего лечения.
Таким образом, отделение иммунологического профиля стало неотъемлемой частью многопрофильной больницы, взяв на себя указанный выше контингент больных. Потребность в подобных отделениях не вызывает сомнений, о чем свидетельствуют результаты работы за год, в частности, процент выполнения плана койко-дней составил 98,6% (1993 г.) и 106,8% (1994 г.). В отделении имеется контингент острых и плановых больных, а также очередность на госпитализацию.
Дальнейшее наблюдение и анализ работы отделения позволят рассчитать реальную потребность в койках с учетом экологических особенностей и уровня здоровья населения соответствующего региона.
Опыт нашей работы показал, что целесообразно иметь подобные отделения как для взрослых больных, так и для детей. Более того, имея детские иммунологические отделения, можно было бы с успехом решать вопросы вакцинации в особо сложных случаях, где требуется специальная подготовка ребенка с целью профилактики осложнений.
В апробированной нами системе организации службы клинической иммунологии была отработана взаимосвязь клинициста-иммунолога с иммунологической лабораторией. На первых порах мы пытались осуществить идею единого врача- иммунолога (клиницист+лаборант), что оказалось безуспешным. Практически клиницист- иммунолог обязан владеть методами тестирования in vivo и знать принципы постановки и особенности иммунологических тестов in vitro. Но соединить в одном лице профессионала-клинициста и лаборанта нам не удалось. Эти специалисты должны работать в тесном контакте и тогда будет получен наибольший эффект в лечении больных, что собственно, и является целью работы врача.
Что касается лаборатории, то в идеале иммунологические исследования должны производиться лишь по направлению практического иммунолога. Это в значительной степени уменьшило бы те непроизводительные затраты, которые имеются сейчас, когда на иммунологические исследования (причем без указания конкретных методов) направляют больных врачи-терапевты, педиатры, невропатологи и т.д. Иммунолог же может указать те исследования, которые наиболее существенны в каждом конкретном случае, он же оценит результат и назначит при необходимости иммунотерапию.
Более того, множество иммунологических исследований, на которые больные направляются врачами общей практики, остаются либо без профессиональной иммунологической интерпретации, либо, что еще хуже, больным без должных на то оснований выдается заключение об иммунопатологии. В заключениеи мы хотели бы подчеркнуть, что апробированная нами структурная организация службы клинической иммунологии оправдывает себя, обеспечивая преемственность в работе врачей-иммуноаллергологов поликлинического и стационарного звеньев и врачей-иммунологов-лаборантов. Это, в свою очередь, положительно отражается на качестве диагностики и терапии больных иммунологического профиля.
Количество таких больных из года в год увеличивается. Резко возрастает число комбинированных форм иммуноаллергопатологии. Так, если сравнить число больных, обратившихся к терапевту-иммуноаллергологу с 1991 по 1993 год, то рост составил 61%; а увеличение числа принятых детей колеблется от 20 до 29% за тот же период времени.
В перспективе, для полноценного охвата больных иммунологического профиля, необходимо создавать иммуноаллергологические кабинеты при каждой поликлинике (как взрослой, так и детской). Создание таких кабинетов будет оправдано и с медицинской, и с экономической точек зрения. Оздоровление детей и взрослых, удлинение ремиссий у хронических больных, уменьшение процента хронизации патологических процессов, увеличение сроков активной жизнедеятельности - все это, в конечном итоге, и есть цель работы иммунолога-аллерголога.
6.4 П о д г о т о в к а с п е ц и а л и с т о в и м м у н о л о г о в-а л л е р г о л о г о в.
Нельзя говорить о становлении и развитии службы иммуноаллергологии без указания роли подготовки и обучения кадров специалистов. В России имеется несколько общепризнанных центров подготовки клинических иммунологов - это Институт иммунологии в Москве, Институт клинической иммунологии в Новосибирске, кафедра и отдел иммунологии Российского государственного медицинского университета.
На сегодняшний день основным документом, определяющим подготовку специалистов по клинической иммунологии, следует считать руководство, подготовленное тремя международными организациями (ВОЗ/Международное общество иммунологов/Международная ассоциация аллергологов и клинических иммунологов) и представленное в 1993 году.
Б а з и с н а я у ч е б н а я п р о г р а м м а п о к л и н и ч е с к о й и м м у н о л о г и и.
А. Знания об иммунной системе. I. Анатомия и клеточные элементы иммунной системы: а) первичные и вторичные лимфоидные органы: анатомия и функции; б) специфические клетки (онтогенез, структура, фенотипирование, функции, рецепторы активации). II. Иммунный ответ: а) антигены: типы, структура, процессинг и презентация; б) комплекс гистосовместимости: структура, функции, регуляция; в) иммуногенетика; г) иммуноглобулины: структура, функции, соединение c антигеном; д) Т-клеточные рецепторы: структура, функции, связывание с антигеном; е) адгезивные молекулы, рецепторы к комплементу, Fc
-рецептор; ж) комплемент: структура и функции; з) неспецифический ответ: острофазовые реакции и воспаление. III. Механизмы гиперчувствительности: а) Ig E-опосредованная: острая и поздняя фазы реакции; б) Ig G, Ig A, Ig M-опосредованная: опсонизация, связывание комплемента, антителозависимая, клеточноопосредованная цитотоксичность, стимуляция и блокирование; в) иммунокомплексно-опосредованная: физико- химические свойства и клиренс; г) клеточно-опосредованная: участвующие клетки, эффекторные механизмы и образование гранулем; д) другие: NK-клетки, LAK-клетки и кожная базофильная гиперчувствительность.
IV. Цитокины и иммуномодуляторы: а) цитокины: характеристика, источник, структура, эффект, рецепторы, метаболизм, регуляция, гены активации; б) медиаторы воспаления (лейкотриены, простагландины и др.): характеристика, источник, структура, эффект, рецепторы, метаболизм и регуляция. V. Иммунорегуляция: а) толерантность: клональная селекция, супрессия, антигенный паралич; б) клеточно-клеточные взаимодействия: помощь (help) и супрессия; в) идиотипические взаимодействия: ингибиция и стимуляция; г) механизмы аутоимимунитета. VI. Трансплантационная иммунология: а) гистосовместимость; б) отторжение аллотрансплантата: механизмы; в) РТПХ и ее механизмы. VII. Онкоиммунология: а) опухолевые маркеры: лейкемия и лимфома; б) принципы иммунотерапии рака; в) онкогенез: транслокация и точечные мутации. VIII. Иммунотоксикология: а) механизмы измененной реакции на ксенобиотики; б) in vivo и in vitro оценка иммунотоксических соединений; в) клинические аспекты иммунных нарушений, вызванные лекарствами или экзогенными химическими веществами; IX. Иммунотерапия: а) медикаментозная; б) иммуноглобулинотерапия; в) рекомбинантные молекулы; г) другие.
Б. Знания и опыт в иммунологической технике и измерениях. I. Уровень иммуноглобулинов, классы иммуноглобулинов, субклассы, специфические антитела; Т-лимфоциты и их субклассы, В-лимфоциты, NK-клетки, О-клетки, клеточный ответ на митогены и антигены; цитокины; иммунные комплексы; протеины криопреципитации; сывороточный комплемент (общая активность и компоненты комплемента); маркеры гистосовместимости: а) методы исследования сыворотки: ELISA, радиоиммуноассей, радиальная диффузия, нефелометрия, иммуноблот, жидкостная хроматография, иммуноэлектрофорез, электроиммунодиффузия, белковый электрофорез; б) методы исследования клеток иммунной системы: проточная цитометрия, хемотаксис, фагоцитоз, цитотоксический тест, пролиферация лимфоцитов; в) иммуногистохимические; г) иммунофлюоресценция; д) гибридомы и моноклональные антитела; е) молекулярная биология: Northern blots, Southern blots, цепная полимеразная реакция. II. Характеристика выполняемых тестов: чувствительность, специфичность, интерпретация полученных результатов.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28
