- при проведении обследования больной должен быть помещен в строго определенном положении на столе-горизонтльно,лицом вверх;

- во время обследования больной должен быть неподвижным;

-невозможность проведения исследования в режиме реального вре- мени;

- значительное ограничение возможности применения методов во вре- мя нейрохирургическоих операций;

- КТ связано с рентгеновской нагрузкой;

Перечисленные недостатки и особенности методов КТ и ЯМР томо- графии значительно ограничевают возможности их использования при многократных динамических исследований для объективизации оценки состояния головного мозга при острых и тяжелых поражениях
ЦНС,особенно у младенцев.Вопросы своевременной диагностики различ- ных форм поражения нервной системы у новорожденных детей является одним из наиболее актуальных вопросов перинатологии.Это связано с особыми трудностями в топической диагностике повреждений нервной системы у новорожденных,что связано с анатомической и функциональ- ной незрелостью ЦНС и диффузной реакцией всех структурных элементов и отделов мозга в ответ на разнообразные патологические воздействия.

Указанные факторы явились предпосылками для развития альтер- нативных методов диагностики заболеваний головного мозга.Значение одного из наиболее эффективных методов приобрел метод ультразвуковой диагностики.Внедрение в практику ультразвуковых приборов,работающих в режиме реального времени с использованием секторального сканирова- ния,позволило проводить исследовпания из небольших "акустических окон"(большой и малый роднички,швы черепа).Метод сонографии может применяться и у более старших детей при наличии ультразвуковых окон- разошедшиеся щвы,костные дефекты,истонченные кости или специально на- ложенные фрезевые отверстия.Метод часто альтернативен КТ и ЯМР.

Особое значение имеет сонография у младенцев.У них НСГ является методом выбора и этот метод превосходит по значимости и КТ и ЯМР-то- мографию.

НСГ очень быстро завоевала широкую популярность в мире как наи- более объективный метод прижизненной верификации большинства патоло- гических состояний мозга младенцев.Ранее эта возможность к сожалению реализовалась только в прозекторской.

Вместе с тем,значительно возрасла ответственность врача,дающего заключение по сонограмме,поскольку неправильная трактовка изображения может привести к печальным последствиям.

Опыт показывает,что клиницист,имеющий необходимые знания в об- ласти сонографии имеет возможность эффективного сопоставления полу- ченных анатомических сведений с клиникой,а поэтому правильно тракто- вать сонографические изменения мозга,которые часто имеют внешне сход- ное изображение при принципиально различных лечебных мероприятиях(ПВК-
ПВЛ).Поэтому,даже при наличии специалиста,подготовленного по НСГ, идеальным является совместная оценка сонографического изображения в режиме реального времени с участием лечащего врача-невропатолога.

I. История развития и физические основы ультразвуковых методов диагностики.

Ультразвуковые методы диагностики заболеваний нервной системы основаны на применении ультразвука.Возможность применения ультразвука для обнаружения невидимых объектов впервые была показана Спалланцани в 1793 г.Он установил,что летучие мыши,лишенные возможности восприни- мать звук,теряют способность ориентироваться в темноте.В 1918 г.Лан- жевен разработал ультразвуковую аппрататуру для обнаружения подводных лодок с помощь отраженных от них эхосигналов.Впервые использовние уль- тразвука для исследования структуры твердых непрозрачных тел было пред- ложено С.Я.Соколовым в 1928 г.Разработанный им прибор получил название ультразвуковой дефектоскопии.Впервые ультразвук в медицинской диагностике применил Dussik в 1942 году(цитата по Э.Парайц и Й.Сенаши,
1980).В основе предложения автора лежал факт,что направленный на череп ультразвук поглощается мозговой жидкостью меньше,чем веществом мозга.Используя соответствующую регистрацию автор смог определить величину мозговых желудочков.
Метод применявшийся автором называется трансмиссионным.Анализ проводился по поглощению ультразвука.Дальнейшее применение этого метода показало его непригодность для клинического исследования вну- тричесрепного пространства,поскольку основные различия в интенсивнос- ти поглощения в разных отделах головы обуславливались в основном не- однородностями поглощения в стенках черапа,а различия связанные с мозговым веществом и патологическими образованиями,оказывались за пределами разрешающей возможности метода (Ford R.,1963).

Впервые возможность эффективного использования локационного метода
(по отраженным эхосигналам) была показана L.A.French с соавт.(1951), которые получили хорошо идентифиируемые сигналы от опухоли мозга при зондировании открытого мозга.

Особое значение в становлении ультразвуковых методов диагностики имели работы Leksell.В 1955 году автор установил,что при облучении черепа ультразвуком последний отражается от образованиями средней линии(эпифиз,3 желудочек,прозрачная перегородка).Автор мог установить локализацию органического задолевания в полости черепа(1955,1956).
Разработанный им метод он назвал эхоэнцефалографией.Это название в последствии было принято во всем мире.С тех пор метод эхоэнцефало- графии применялся многими как в нейрохирургии так и в других об- ластях медицины.Монография Mostafawy(1971) обобщает опыт примене- ния эхоэнцефалоскопии у детей.Отечественные авторы внесли свой вклад. Л.Р.Зенков(1969,1973) исследовал факторы,определяющие величи- ну смещения срединных структур мозга(характер,размер,докализация па- лотологического образования,отек мозга и т.д.).В.Е.Гречко (1966) изучал сосудистую церебральную патологию-разработал критерии диф- ференциальной диагностики геморрагического и ишемичекого инсультов.
Показаны возможности диагностики гидроцефалии поражений задней череп- ной ямы(Зенков Л.Р.и др.,1973;Ambrose J.,1964).

Одновременно с развитием одномерной эхоэнцефалографии с 1957 года велись работы в направлении создания двухмерной эхоэнцефало- графии,которая бы в принципе могла бы дать картину плоскости сечения мозга и обеспечить непосредственную ультразвуковую визуализацию вну- тричерепного пространства и патологических образований (Kikushi J.et al.,1957;Adapon B.D. et al.,1965;De Vieger M.,et al.,1968).
Однако до настоящего времени разработка стандартного клинического метода исследования на этой основе связана с существенными трудностя- ми,обусловленными экранирующими свойствами костей черепа,отражающих, поглощающих и рассеивающих ультразвуковые лучи,что приводит к обедне- нию и искажению информации.Из-за слабости эхосигналов,отраженных не- посредственно от патологических образований,их непосредственная визуа- лизация при двухмерной эхоЭГ оказывается возможной в относительно не- большом проценте случаев.Существуют также трудности интерпритации двухмерной Эхо-ЭГ.Эхо-сигналы выглядят одинаково независимо от поло- жительных или отрицательных акустических контрастов,что не позволяет отличить кисты от плотных образований.Повышается эффективность двух- мерного метода при комплексной оценке изображения с учетом всех вто- ричных пизнаков нарушения вунутричерепных анатомических зваимоотноше- ний (Карахан В.Б.61976;Карлов В.А.,Карахан В.Б.,1980).Авторы указыва- ют на необходимость применения обоих методик и одно- и двухмерное эхо, эти методики дополняют друг друга.Указанные выше трудности,отсутствие адаптированной и стандартизованной к исследованию мозга серийной и разработанной методики исследования являются причинами того,что двух- мерная методика пока не стала общепринятой и до натсоящего времени метод одномерной эхо остается основным в неврологии и нейрохирургии
(Зенков Л.Р. и др.,1991).

Если двухмерная эхо-эг через кожные покровы головы не нашла широкого применения,то использование методики секторного ультразвуко- вого сканнирования через открытые роднички у новорожденных и грудных детей стало в настоящее время ценным методом диагностики перинаталь- ных поражений мозга и другой внутричесрепной патологии у детей ранне- го детского возраста (Babcoch D.S.,Han B.K.,1981;Stannard M.W.,Jime- nez J.F.,1982).

Нейросонографическое исследование головного мозга новорожденного впервые проведено в 1978 году. Первые результаты его использования опу- бликованы Pape K.E.et al. в 1979 году.С этого времени нейросонографи- ческие приборы стали широко применяться в неонатальных центрах в диаг- ностике заболеваний ЦНС,сердца и органов брюшной полости(Grant E.G.,et al.,1980;Johnson M.L.et al.,1980).

К настоящему времени разработаны основные критерии нормальной анатомии мозга на основе ультрасонографии,методики расчета площади желудочковой системы головного мозга(Schumacher R.,1984,1984a).

В качестве носителя информации при ультрасонографических иссле- дованиях используют ультразвук,представляющй собой механические рас- пространяющиеся упругие колебания среды с частотой большей частоты слышимого звука,т.е. выше 18 000 Гц.

При высокой частоте колебаний ультразвук может быть сформирован в остро напрвленные лучи.При длине волны значительно меньшей,чем тол- щина среды,в которую переходит ультразвук и при достаточной разнице акустических сопротивлений двух сред на границе между ними,в соответ- ствии с законами геометрической линейной отики(угол падения равен уг- лу отражения),происходит отражение ультразвука.В однородной среде ультразвук распространяется с постоянной скоростью.Для тканей челове- ческого организма,в частности ткани мозга,эта скорость близка к ско- рости распространения ультразвука в воде и составляет около 1500 м/c.
Указанные свойства ультразвука позволяют использовать его для опре- деления расстояния между местом,в котором ультразвук был генерирован и местом где он был принят по формуле:

S = V x t, где
S-путь пройденный ультразвуком;V-скорость звука в данной среде при данных условиях;t-время распространения ультразвука.

Отражение ультразвука по законам геометрической оптики позволяет по направлению посланного ультразвукового луча и положению точки,в которой принят ответ,точно определить местоположение отражающей струк- туры.Эти два главных фактора являются основой применения метода уль- тразвуквого зондирования для целей определения положения и топографии внутричерепных структур.

Методы ультразвуковых исследований.

Термин "ультразвуковые исследования" является собирательным по- нятием и объединяет весьма разные по возможностям и диагностической зна- чимости методы.Общее у них одно-носитель информации - ультразвук.

Различают ультразвуковые исследования в А-режиме(от английского amplitude)-эхоэнцефалография;B-режиме(от английского ) - нейро- сография,М-режиме (от английского move),а также доплерография.

Изображение мозга в В-режиме может анализироваться визуально(1),с целью оценки общей эхоархитектонической картины мозга,(2) объективи- зироваться и сравниваться сонографическая плотность отдельных фрагмен- тов изображения(соноденситометрия).

Эхоэнцефалография(А-режим)

Аппараты "Эхо-11" и "Эхо-12"состоят из высокочастотного генератора,ультразвукового преобразователя(зонда),приемника,индикаторного блока, и регистрирующего устройства.Применяются датчики диаметром 25 и 10 мм с рабочей частотой 0,88 ; 1,76 и 2,64 мГц.

Исследование проводится в режиме эхо,проверка правильности выполненных замеров в режиме трансмиссии.

Зондирование проводят по 4 трассам-передней,средней,задней и нижней.Основным ориентиром при определении трасс зондирования является наружный cлуховой проход. Средняя трасса расположена на 4 см выше и на 1 см кпереди от наружного слухового проходя.Передняя трасса на
1-2 см кпереди,а задняя на 2-3 см кзади от средней трассы.Нижняя трасса зондирования располагается на 2 см ниже средней и на 1 см кзади от нее.Начинают исследование со средней трассы.При этом М-эхо формируется 3 желудочком,измеряют глубину залегания 3-го желудочка, шируну основания М-эхо,а также ИБЖ.Определяют М-эхо по передней, затем по задней трассам(последнее образовано ответом соответствен- но от прозрачной перегородки и эпифиза).При зондировании по нижней трассе определяют ИМП.Исследование производят с обеих сторон со строго симметричных точек.Завершают исследование зондированием в режиме трансмиссии.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20